乳腺派杰氏病的临床病理特征及预后

王杰　于伟杰　王昕　王翔　田艳涛

100021 国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院

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肿瘤医院乳腺外科(王杰、王昕、王翔)，胰胃外科(田艳涛);024005 赤峰学院附属医院

乳腺外科(于伟杰)

DOI： 10.3760/ cma.j.issn.0253⁃3766.2018.07.008

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　　【摘要】　目的　探讨乳腺派杰氏病的临床病理特征及预后影响因素。 方法　回顾性分析 2007 年1 月至 2016 年 5 月中国医学科学院肿瘤医院收治的 137 例乳腺派杰氏病患者的临床资料，其中男3 例，女 134 例。 采用 Kaplan⁃Meier 法和 Log rank 检验分析患者的预后及其影响因素。 结果　137 例患者的发病年龄为 27～78 岁，平均为 51.8 岁。 137 例患者中，仅 7 例为单纯乳腺派杰氏病患者，7 例患者全部生存;派杰氏病合并原位癌和(或)浸润性癌 130 例。 雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体 2(HER⁃2)的阳性率分别为 29.2%(40/137)、38.0%(52/137)和 78.1%(107/137)。 全组患者的 2、5 年总生存率分别为 99.0%和 96.0%，2、5 年无病生存率分别为 97.6%和 92.8%。 生存分析显示，病程较长、腋窝淋巴结转移、HER⁃2 阳性和肿瘤 T 分期较晚与乳腺派杰氏病患者的预后均有关(均 P<0.05)。 结论　乳腺派杰氏病病程较长，发展缓慢，患者的预后较好。 病程较长、腋窝淋巴结转移、HER⁃2 阳性、肿瘤 T 分期较晚和远处转移与患者的不良预后有关。

　　【主题词】　佩吉特病， 乳腺;　病理学， 临床;　治疗;　预后

Clinicopathological characteristics and prognosis analysis with Paget′s disease of the breast

Wang Jie， Yu Weijie， Wang Xin， Wang Xiang， Tian Yantao

Department of Breast Surgery， National Cancer Center/ National Clinical Research Center for Cancer/ Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100021， China(Wang J， Wang X， Wang X); Department of Breast Surgery， Affiliated Hospital of Chifeng University，Chifeng 024005， China (Yu WJ); Pancreatic and Stomach Surgery， National Cancer Center/ National Clinical Research Center for Cancer/ Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100021， China (Tian YT)Corresponding authors： Wang Xiang， Email： xiangwang@ vip.sina.com; Tian Yantao， Email： tyt67@ 163.com

　　【Abstract】　Objective　The aim of this study was to explore the clinicopathologic characteristics and prognostic factors of Paget′s disease. Methods　 137 patients with Paget′s disease of the breast who were diagnosed in Cancer Hospital Chinese Academy of Medical Sciences between January 2007 and May 2016 were identified and included in the study， including 134 females and 3 males. Results　The average age at onset of the disease was 51.8 years(range， 27⁃78 years). Among the 137 patients， 7 cases were Paget′s disease without any other underlying malignancy， who were alive during the follow⁃up period. The other 130 patients were diagnosed with Paget′s disease and underlying ductal carcinoma in situ (DCIS) or (and) with an invasive carcinoma. The positive expression rates of estrogen receptor (ER)， progesterone receptor (PR)and human epidermal growth factor receptor 2 (HER⁃2) were 29.2%(40/137)，38.0%(52/137)and 78.1%(107/137)， respectively. The two⁃year and five⁃year overall survival were 99.0%， 96.0%， and disease⁃freesurvival of two⁃year and five⁃year were 97. 6%， 92. 8%， respectively for all 137 patients. On survival analysis， longer course of disease， HER⁃2 positivity， tumor stage ( T1⁃T4)， and axillary lymph node metastasis were significantly associated with overall survival. Conclusions　Paget′s disease of the breast is a slowly progressive malignancy with good prognosis. A longer course of disease， HER⁃2 positivity， tumor stage， axillary lymph node metastasis and distant metastasis were significantly associated with poor prognosis.

　　【Subject words】　Paget′s disease， Mammary;　Pathology， Clinical;　Therapy;　Prognosis

　　乳腺派杰氏病又称乳头乳晕湿疹样癌，是一种特殊类型的乳腺癌 ^[1] 。 本病发病率低，常伴有导管原位癌和(或)浸润性癌成分，占所有乳腺恶性肿瘤发病率的 1%～3% ^[2] 。 乳腺派杰氏病多以乳头乳晕区皮肤湿疹样改变为首发症状，早期易被误诊为皮炎或皮肤湿疹，从而延误治疗 ^[3] 。 超过 50%的患者可于乳腺腺体内扪及肿块，提示合并其他类型乳腺癌 ^[4] 。 本研究中，我们回顾性分析了 137 例乳腺派杰氏病患者的临床资料，探讨乳腺派杰氏病的临床诊治特点及其预后影响因素。

资料与方法

　　1. 临床资料：收集 2007 年 1 月至 2016 年 5 月我院收治的 137 例乳腺派杰氏病患者的临床资料，其中 3 例为男性，其余 134 例为女性。 全组患者均采用手术治疗，其中行改良根治术 79 例，单纯切除+前哨淋巴结活检术 56 例，行保乳术 2 例。 术后根据患者的一般情况和病理结果，分别行化疗、放疗、内分泌治疗和靶向治疗。

　　2. 随访情况：全组患者经门诊复查和电话随访等方式进行随访，随访时间 2～103 个月，平均 48.82个月。 随访内容包括患者术后治疗措施、有无远处转移和患者生存状态。 随访率为 92.7%。

　　3. 统计学方法：应用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，生存分析采用 Kaplan⁃Meier 法和 Log rank检验。 检验水准 α=0.1。

结　　果

　　1. 临床病理特征：137 例患者的发病年龄为27～78岁，平均 51.8 岁;病程 7 d ～ 240 个月，平均12.35个月。 全组女性患者中，绝经前 65 例，绝经后69 例。 全组患者首发症状多为乳头、乳晕湿疹样改变(71 例);以乳房肿物为首发症状 53 例。 全组患者均采用手术治疗，仅 7 例术后病理为单纯乳腺派杰氏病患者，其余 130 例为派杰氏病合并原位癌和(或)浸润性癌;腋窝淋巴结转移 36 例;雌激素受体(estrogen receptor， ER)、孕激素受体(progesterone receptor， PR) 和人表皮生长因子受体 2 ( human epidermal growth factor receptor 2， HER⁃2)的阳性率分别为 29.2%(40/137)、38.0%(52/137)和 78.1%(107/137)。 患者的其他临床病理特征见表 1。

　　2. 预后：137 例患者中，局部复发或远处转移11例，死亡 5 例，失访 10 例。 全组患者的 2、5 年生存率分别为 99.0%和 96.0%，2、5 年无病生存率分别为97.6%和 92.8%。 单因素生存分析显示，病程、腋窝淋巴结转移、腋窝淋巴结转移数目、PR 状态、HER⁃2状态和 T 分期与乳腺派杰氏病患者的生存时间均有关(均 P<0.1);病程、腋窝淋巴结肿大、腋窝淋巴结转移、腋窝淋巴结转移数目和 HER⁃2 状态与派杰氏病患者的无病生存时间均有关(均 P<0.1，表 2)。

讨　　论

　　乳腺派杰氏病是一种特殊类型的乳腺癌，其发病率较低，极少见于男性，男性患者的预后较女性患者差 ^[5] 。 本组 137 例患者中，3 例为男性，未发现性别因素与疾病不良预后有关，可能与例数少有关。有研究显示，大多数患者的确诊年龄为 60～80 岁，多为绝经后女性，平均诊断年龄为 62.6 岁 ^[4，6⁃7] 。 全组患者的平均发病年龄为 51.8 岁，绝经前 65 例，绝经后 69 例。 与相关研究结果 ^[4，6⁃7] 比较，本研究中乳腺派杰氏病患者的发病年龄较年轻，原因可能为本研究样本量相对较少。

　　乳腺派杰氏病多以乳头乳晕区皮肤湿疹样改变为首发症状，也有发生于乳头乳晕区以外乳腺派杰氏病的病例报道 ^[8] 。 派杰氏病早期易被误诊为皮炎或皮肤湿疹，其皮损为边界清楚的红色斑块，表面伴渗出、结痂或脱屑，逐渐向周围扩大，可发生溃疡，多伴局部瘙痒。 另外，单纯乳腺派杰氏病较少见，通常合并浸润性癌或导管内癌等其他类型乳腺癌，超过 50%的患者可于乳腺腺体内扪及肿块 ^[4，7，9] 。 本研究中，以乳头乳晕湿疹样改变、皲裂或溃烂为首发症状的患者 71 例，以乳头溢液为首发症状者 13 例，以乳腺肿块为首发症状者 53 例，另有 10 例患者在出现乳头乳晕湿疹样改变的同时伴有乳房肿物。 有研究显示，乳腺派杰氏病的分子亚型主要为 HER⁃2亚型 ^[10] 。 贺晓光等 ^[7] 研究显示，HER⁃2 阳性表达率为 88%(29/33)。 本研究显示，HER⁃2 阳性表达率为 78.1%(107/137)，与贺晓光等 ^[7] 研究相似，说明乳腺派杰氏病 HER⁃2 阳性表达率较高。

　　乳腺超声检查无射线损伤，对人体无害，经济、方便且安全，目前已作为诊断乳腺癌的常规检查，癌性病变表现为实性肿物，内部不均匀回声可见血流信号，边缘不规则。 乳腺钼靶简便易行无创伤，可检测出不可触及肿块、微小钙化，缺点是有放射性，在年轻女性的应用中受到很大限制 ^[11] 。 临床上，乳腺MRI 检查敏感性更高，可发现其他影像学手段无法发现的隐匿性病变，在乳腺癌早期诊断中具有举足轻重的地位 ^[12] 。

　　乳腺派杰氏病患者的病变进展缓慢，从出现皮肤病变到确诊可能需要数年时间，如果首先考虑乳腺皮肤的病变倾向于良性病变，但对治疗无反应，此时，需要对病变的皮肤进行细胞学或病理学检查，以排除或确诊派杰氏病 ^[13] 。 乳腺派杰氏病患者的典型病理表现为病灶中存在特异的 Paget′s 细胞，该细胞单个散在或成簇状，存在于上皮的基底层和深棘层内，亦可伸至上皮表层或毛囊鞘的外层以及汗腺导管和皮脂腺的上皮内。 目前，对于派杰氏病的外科治疗存在争议。 由于常伴有导管原位癌和(或)浸润性癌成分，乳房单纯切除术和腋窝淋巴结前哨淋巴结活检或清扫术被认为标准治疗 ^[2] 。 随着早期乳腺癌诊断率的提高，对于病变局限于中心象限的乳腺派杰氏病，可以考虑行保乳术 ^[14⁃15] 。 有研究显示，行乳腺局部切除术后，放疗可显著降低派杰氏病保乳患者的局部复发率 ^[16] 。 乳腺派杰氏病患者的预后良好，本研究中全组患者的 2、5 年生存率分别为 99.0% 和 96.0%，2、5 年无病生存率分别为97.6%和 92.8%，与文献报道 ^[3，6] 相似。 本研究中，较长的病程、腋窝淋巴结转移、HER⁃2 阳性、肿瘤 T分期较晚及远处转移与患者的不良预后有关。 本研究的不足之处在于，因乳腺派杰氏病的发病率较低，样本量有限，无法行多因素分析，因此，仍需大样本量的后续研究。

　　综上所述，乳腺派杰氏病发病率低，病程较长，经治疗后，预后良好。 该病早期无特征性病变，常被误诊为湿疹等良性皮肤病变，耽误治疗时机。 因此，在临床工作中，早期诊断、早期治疗具有重要意义。

　　利益冲突　无

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