早期乳腺癌前哨淋巴结转移的影响因素分析

郭春光 刘骞 高纪东裴伟 王翔

　　【摘要】目的 探讨早期乳腺癌前哨淋巴结转移的影响因素。方法 回顾性分析2006年1月至2011年12月中国医学科学院肿瘤医院635例乳腺癌前哨淋巴结活检病例。采用Logistic 回归分析,观察各项临床病理特征与前哨淋巴结转移的相关性。结果 全组女性,年龄21~91岁,平均(50+12)岁。前哨淋巴结转移率19.7%(125/635)。平均每例获取(3.8±2.3)枚前哨淋巴结。单因素分析显示,年龄、腋窝触及淋巴结、病理类型、肿瘤大小和脉管瘤栓与前哨淋巴结转移相关(P<0.05)。浸润性导管癌是最常见的病理类型(75.1%,477/635),并且前哨淋巴结阳性率最高(23.9%,114/477)。多因素分析中,腋窝触及淋巴结[OR=7.90,95%可信区间(C7)2.59~24,051、病理类型(0R=7.23,95%C2.39~21.85)、肿瘤大小(0R=2.4295%C11.14~5.14)和脉管瘤栓(0R=10.00,95%C4.27~23.44)是前哨淋巴结转移的影响因素(P<0.05)。结论 腋窝触及淋巴结、病理类型、肿瘤大小和脉管瘤栓是预测早期乳腺癌前哨淋巴结转移的因素。

　　【关键词】乳腺肿瘤;前哨淋巴结;淋巴结转移

　　【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A

　　Analysis of factors affeeting sentinel lymph nodal status in early breast cancer patients

　　GUO Chun-guangLIU Oian, GA0 Ji-dong, PEI Wei, WANG Xiang. Department of Abdominal Surgery,the Cancer Institute and Hospital.Chinese Academy of Medical Science ,Beijing 10002l.China

　　【Abstract】Objective To investigate the factors affecting sentinel lymph nodal status in the early breastcancer patients. Methods A review of breast cancer patients who had a successful sentinel lymph node biopsy atthe cancer hospital Chinese academy of medical science between January 2006 and December 2011 was analyzed.Logistic regression analysis was performed to identify the relevance of clinical and pathological features with sentinellymph node metastases. Results The study group was consisted of 635 female patients with an average of (50 +12 )years in age. Sentinel lymph nodes involved in metastasis were found in 19.7%(125/635 )of patients. Themean number of sentinel lymph node removed by the surgeon was (3.8 + 2. 3 ). In univariate analysis, variables associated with sentinel lymph nodes metastases in early breast cancer were age, palpable axillary lymph node, tumortype, tumor size and lymphovascular invasion ( P <0. 05 for all variables). Invasive ductal carcinoma was the mostcommon tumor type (75.1%,477/635)and prone to metastasis(23.9%,114/477). In multivariate analvsis.variables associated with sentinel lymph nodes metastases were palpable axillary lymph node OR =7. 90, 9596 confidence interval(C/)2.59 ~24.05], tumor type(0R =7. 23,95%6 C1 2.39 ~21.85), tumor size ( 0R = 2. 42.95% C1 1.14 ~5. 14)and lymphovascular invasion(0R=10.00,95%C4.27~23.44)(P<0.05). Conclusion Palpable axillary lymph node, tumor type, tumor size and lymphovascular invasion are risk factors of sentinel lymphnode eary preast cancer.

　　【Key words】Breast neoplasms ;Sentinel lymph node;Lymph node metastasis

　　前哨淋巴结活检(SLNB)为早期乳腺癌的标准治疗方法。为避免不必要的SLNB,本文回顾性分析2006年1月至2011年12月我院收治的635例乳腺痛 SLNB 病例,以探讨影响早期乳腺癌前哨淋巴结转移的临床病理因素。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 全组女性,年龄21~91岁,平均(50±12)岁。125 例(19.7%)淋巴结转移,其中 119 例行腋淋巴结清扫术,6例未再手术。每例获取1~15枚前哨淋巴结,平均(3.8±2.3)枚,中位3枚。示踪方法,核素法365例,染料法79例,核素与染料联合法191例。

　　1.2 方法 ①核素淋巴显像:放射性核素采用9Te"-DX(北京森科医药公司),标记率>95%。术前2h,患者于核医学科接受淋巴显像。取仰卧位距乳腺肿瘤10~20mm皮肤上标记4点,皮下注射°Tc"-DX共74 MBq。肿瘤切除者直接将药物注人残腔周围,注射后 30、60 min 进行淋巴显像。待显像成功,患者进入手术室。②SLNB:示踪采用核素法、染料法或核素与染料联合法。核素法:麻醉前采用手持探测仪(德国W.0.M.公司)确定前哨淋巴结位置,体表标记。麻醉满意后取腋下切口,解剖腋窝用探测仪定位前哨淋巴结并切除。联合法:核素显像及标记同上。术前15min在乳腺肿瘤周围4点注射美蓝1ml,按摩5~10min后开始手术。根据蓝染淋巴管和放射性计数确定前哨淋巴结,解剖后切除。如发现可疑淋巴结,也一并切除作为前哨淋巴结,送冰冻病理检查。术中发现转移者,同期进行腋淋巴结清扫术。如术中冰冻病理阴性,术后石蜡病理阳性,则行二期腋淋巴结清扫术。

　　1.3统计学处理 统计软件使用SPSS 17.0forWindows。计量资料以z±s表示,比较采用t检验,计数资料比较采用，检验,多因素分析使用 Logistic回归分析模型。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　浸润性导管癌是最常见的病理类型(75.1%，477/635),且前哨淋巴结阳性率最高(23.9%，114/477)。单因素分析显示,年龄<35岁、35~65岁和>65岁者前哨淋巴结转移率分别为30.0%(15/50)、20.1%(103/513)和9.7%(7/72)。腋淋巴结触及和未触及者淋巴结转移率分别为56.3%(9/16)和18.7%(116/619)。4种常见病理类型中,浸润性导管癌、导管内癌、黏液性腺癌和其他类型淋巴结阳性率分别为23.9%(114/477)5.1%(4/78)6.5%(2/31)和10.2%(5/49)。除5 例无肿瘤大小记录,未纳入分析外,其余Tis、T和T,肿瘤淋巴转移率分别为5.2%(4/77)、19.1%(82/429)和31.5%(39/124)。脉管瘤栓阳性和阴性者淋巴结转移率分别为70%(21/30)和17.2%(104/605)。上述因素都与前哨淋巴结转移相关(P<0.05)。而肿瘤位置和雌激素受体状态与淋巴结转移未见相关。多因素分析中,腋窝触及淋巴结(OR=7.90，95%C12.59~24.05)、病理类型(0R=7.23,95%CI2.39~21.85)、肿瘤大小(OR=2.42,95%C 1.14 ~5.14)和脉管瘤栓(0R=10.00,95%CI4.27~23.44)是前哨淋巴结转移的影响因素(P<0.05)。其中,浸润性导管癌转移风险是导管内癌的7.23倍,肿瘤>2cm转移风险是肿瘤≤1cm的2.42倍。而年龄未见统计学差异。

　　3 讨论

　　腋窝触及淋巴结者应避免行SLNB。孙晓等11研究显示,触及腋淋巴结或超声提示腋淋巴结可疑转移者,仅 19.5%无转移。但某些情况下,触及腋淋巴结未必意味着转移,如局部切除术后,体型瘦者及低度恶性肿瘤如导管内癌等,可以考虑放宽活检指征。或者超声引导下腋淋巴结穿刺病理阴性者再行活检。不同病理类型淋巴结转移风险相差较大,本研究显示浸润性导管癌最易发生转移。值得注意的是,本组导管内癌淋巴结转移率5.1%。理论上导管内癌不发生转移,故SLNB 指征不包括导管原位痛。但Fraile 等!发现,导管内癌为单纯性、伴微浸润或伴浸润性导管癌时,前哨淋巴结转移率分别为1%、5.5%和19.5%。因此,对于肿瘤体积大,怀疑间质浸润或伴广泛导管内癌时,选择性SLNB是必要的。

　　多项研究表明肿瘤大小与淋巴结转移密切相关。SEER 数据库资料显示,各期乳腺癌淋巴结转移率分别为7.8%(T1a)13.3%(T1b)、28.5%(T1c)和50.2%(T2)[3]。本研究与之相似,淋巴结转移比例随分期升高而增加。各项病理特征中脉管瘤栓是影响前哨淋巴结转移的重要因素"4。由于肿瘤类型和脉管瘤栓需要组织学病理诊断,加之术前明确肿瘤性质对制定手术方案的重要性,我们认为即便早期乳腺癌,术前肿瘤粗针穿刺活检也有其必要性。腋淋巴结转移的影响因素还包括年龄、肿瘤位置和雌激素受体状态等5]。本研究中,除单因素分析显示转移风险随年龄增加而降低外,其他因素未见统计学差异。这可能与研究样本偏小有关。由于转移风险与年龄相关,美国国立综合癌症网络指南建议对于肿瘤恶性程度低、高龄、伴严重合并症的患者可以考虑放弃腋淋巴结清扫。

　　回顾性研究表明,多数早期乳腺癌无淋巴结转移,腋淋巴结清扫不影响患者的长期生存和局部复发(]。考虑到腋窝术后并发症,腋淋巴结清扫的诊断和治疗价值逐渐受到质疑。根据原发肿瘤病理特征,Viale等"”提出了腋淋巴结转移的风险预测模型,希望代替腋淋巴结清扫或活检。未来,依据术前准确判断腋淋巴结状态,将可能对早期乳腺癌采取个体化的外科治疗,对低危群体避免进行腋淋巴结清扫,甚至SLNB,对高危群体进行治疗性腋淋巴结清扫。

　　参考文献

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