影响乳腺癌前哨淋巴结数目的临床病理特征分析

郭春光，刘 骞，解亦斌，王 翔*

( 中国医学科学院 肿瘤医院 肿瘤研究所 腹部外科，北京 100021)

　　摘要: 目的 分析影响乳腺癌前哨淋巴结数目的相关因素，探讨最佳的前哨淋巴结活检值。方法 回顾性分析 2007 年1 月 - 2011 年12 月中国医学科学院肿瘤医院乳腺癌前哨淋巴结活检病例 578 例。采用 Logistic 回归模型分析 前哨淋巴结数目与临床病理特征的相关性。结果 全组女性，平均年龄49. 9( 21 ～ 90) 岁。总共获得2 222枚前哨淋 巴结，平均每例3. 8 枚( 1 ～ 15) 。淋巴结转移率17. 8% ( 103 /578) ，转移组和无转移组淋巴结数目无差异。单因素 分析显示，术式、显像方法和体质指数影响前哨淋巴结数目( P < 0. 05) 。多因素分析中，单纯乳房切除、联合显像、 BMI≤30 者前哨淋巴结较多( P < 0. 05) 。前哨淋巴结限于 5 枚时，转移病例检出率 100%。18. 7% ( 108 /578) 病例 不必继续送检淋巴结，298 枚淋巴结免于切除。结论 乳腺癌前哨淋巴结活检数量受到显像方法、乳腺术式和体质 指数的影响，5枚前哨淋巴结可能是一个比较合适的参考标准。

　　关键词: 乳腺肿瘤; 前哨淋巴结活检; 淋巴结数目; 核医学

　　中图分类号: R 655. 8       文献标志码: A

　　The analysis of clinical-pathological factors influencing the number of sentinel lymph nodes in breast cancer patients

　　GUO Chun-guang，LIU Qian，XIE Yi-bin，WANG Xiang*

　　( Dept. of Abdominal Surgery，the Cancer Institute and Hospital，CAMS，Beijing 100021，China)

　　Abstract: Objective To analyze the factors influencing the number of sentinel lymph nodes ( SLN) in breast cancer patients and explore the appropriate cut-off value for SLNs. Methods From January 2007 to December 2011，578 cases of sentinel lymph node biopsy ( SLNB) profiles were reviewed retrospectively. The logistic regression model was used to evaluate the relationship between number of SLNs and clinical-pathological characteristics. Results The study group consisted of 578 female patients with an average of 49. 9 years in age ( range 21 to 90) . 2 222 SLNs were resected in total by surgeon. The mean number of sentinel lymph nodes removed was 3. 8 ( range 1 to 15) . Sentinel lymph nodes involved in metastasis were found in 17. 8% of patients. There was no difference in the number of SLNs between the SLN-positive and the SLN-negative. In univariate analysis，variables associated with sentinel lymph nodes number were operation type，tracer technique and BMI ( P < 0. 05 for all variables) . In multivariate analysis，variables associated with number of sentinel lymph nodes were simple mastectomy， dual tracer technique and BMI≤30 ( P < 0. 05) . All the SLN-positive were screened when the cut-off value was set to no more than 5 SLNs. Meanwhile，18. 7% of patients need no further lymph node dissection and 298 lymph nodes were spared. Conclusions The patients with the dual tracer technique，BMI≤30 or simple mastectomy are prone to harvest more sentinel lymph nodes. It is appropriate for surgeons to set cut-off value to 5 sentinel lymph nodes in breast cancer.

　　Key words: breast neoplasms; sentinel lymph node biopsy; number of sentinel lymph node; nuclear medicine

　　1993 年，Krag 进行了首例乳腺癌前哨淋巴结 ( sentinel lymph node，SLN) 活检，之后该术式得到了 迅速发展和应用，目前已成为早期乳腺癌的标准治 疗。与腋淋巴结清扫相比，前哨淋巴结活检极大提 高了患者的生活质量^[1] 。虽然前哨淋巴结技术已广 为开展，但其最佳检出数目未有定论。多项研究显 示，前哨淋巴结送检数目与假阴性率呈负相关^{[2 - 3]} 。 同时，送检淋巴结过多势必延长手术时间，加重创 伤，增添工作量。因此，如何在不提高假阴性率的前 提下，确定合理的淋巴结活检数目，是减少腋窝并发 症，节约医疗资源的关键。

　1 资料与方法

　　1. 1 临床资料

　　回顾性分析2007 年1 月 - 2011 年 12 月中国医 学科学院肿瘤医院乳腺癌病例，收集到 633 例前哨 淋巴结活检病例，所有患者术前均签署患者知情同 意书。活检指证为原发性早期乳腺癌，腋淋巴结触 诊阴性。病理诊断及分期根据 AJCC 癌症手册。排 除体检触及腋淋巴结、乳腺良性病变和新辅助化疗 后乳腺癌等，最终578 例纳入分析。

　　1. 2 核素淋巴显像

　　手术前2 h，患者于核医学科接受核素淋巴显 像。取仰卧位，距乳腺肿瘤10 ～ 20 mm皮肤上标记 4 点，皮下注射74 MBq 99m Tc-DX( 标记率 > 95%，北京 森科医药公司) 。肿瘤切除患者直接将药物注入残 腔周围，注射后每隔30 min进行淋巴闪烁成像。显 像成功后患者进入手术室。

　　1. 3 前哨淋巴结活检

　　染料法: 手术前15 min在乳腺肿瘤周围4 点注射 美蓝1 mL，按摩 5 ～ 10 min后开始手术。核素法: 手 术前手提探测仪( Gamma Finder II，WOM 公司) 确定 前哨淋巴结位置，体表标记。麻醉满意后，取腋下切 口，解剖腋窝，用探测仪定位前哨淋巴结并切除。联 合法: 根据蓝染淋巴管和放射性计数寻找前哨淋巴 结，切除所有蓝染淋巴结。以体外放射性最强淋巴 结的 10%放射性计数作为基线标准，超过此数值者

　　作为“热点”淋巴结，予以切除。前哨淋巴结依据放 射性从强到弱，依次排序并记录后送冰冻病理检查。 如术中触及可疑淋巴结，也一并切除送检。根据术 中病理结果，决定同期或二期腋淋巴结清扫。

　　1. 4 统计学分析

　　统计软件使用 SPSS 17. 0 for Windows。定量资 料使用 t 检验，计数资料使用 χ2 检验，多因素分析使 用 Logistic 回归分析模型。

　　2 结果

　　2. 1 乳腺癌前哨淋巴结活检病例信息

　　全组578 例女性，平均年龄49. 9( 21 ～ 90) 岁，中 位48 岁。病理类型主要为浸润性导管癌( 75. 8% ) ， 导管内癌( 11. 8% ) 和其他类型( 12. 5% ) 。共切除 2 222枚前哨淋巴结，平均每例 3. 8 枚( 1 ～ 15) ，中位 3 枚。病例中采用核素法 347 例，染料法 54 例以及 联合法177 例。

　　2. 2 乳腺癌前哨淋巴结数目与临床病理特征的相关性分析

　　采集显像时间和标本送检时间研究核素对淋巴 结数目的影响。显像时间: 从注射核素至淋巴闪烁 成像显示出腋窝淋巴结的时间。标本送检时间: 从 注射核素至前哨淋巴结送检术中冰冻病理的时间。 单因素分析显示，乳腺术式、显像方法和体质指数 ( body mass index，BMI) 是影响前哨淋巴结数目的因 素( P < 0. 05) ，而肿瘤大小、显像时间和标本送检时 间对前哨淋巴结数目没有影响( 表1) 。

　　多因素分析中，单纯乳房切除、联合显像法、BMI ≤30 者前哨淋巴结较多( P < 0. 05) ，其中 BMI≤30 者前哨淋巴结明显多于 BMI > 30 者( P < 0. 05) ( 表 2) 。

　　2. 3 前哨淋巴结数目与假阴性率的相关性分析

　　全组淋巴结转移率 17. 8% ( 103 /578) ，转移组和 无转移组前哨淋巴结数目无差异。转移病例检出率 随前哨淋巴结数量而增加。活检5 枚淋巴结时，检出 率100%，18. 7%病例不必继续送检淋巴结。总计298 枚淋巴结免于切除，平均每例2. 8 枚( 表3) 。

　　3 讨论

　　显像方法是影响前哨淋巴结数目的主要因素之 一。目前常用显像方法分为染料法、核素法以及联 合使用上述两种方法。研究表明，联合法活检前哨 淋巴结最多，假阴性率最低，故多数学者推荐联合法 作为淋巴结显像的标准方法^[4] 。

　　乳腺术式和肥胖也影响前哨淋巴结的多寡。为 减小腋窝损伤，单纯乳房切除联合前哨淋巴结活检 作为一种新术式值得探索。相比保乳手术，单纯乳 房切除术视野开阔，术者容易发现并切除更多的淋 巴结，故前哨淋巴结较多。在处理乳腺腋尾部时，术 者常附带切除部分 I 水平淋巴结，无形中增加了对 腋窝解剖结构的破坏。故其减轻腋窝损伤的效果还 有待研究。由于肥胖者腋淋巴结清扫后上肢水肿率高，所以肥胖是前哨淋巴结活检很好的适应证^[5] 。 多因素分析显示，肥胖者( BMI > 30) 前哨淋巴结少 于普通人，这与前者腋窝脂肪组织较多、淋巴管相对 稀少，寻找淋巴结困难有关。尽管如此，肥胖并不影 响前哨淋巴结活检的成功率和假阴性率^[6] 。

　　假阴性率是决定合理前哨淋巴结数目的重要依 据。由于仅仅检查放射性最强的淋巴结无法保证准 确评估腋窝状况，所以人们根据淋巴结的放射性水 平提出了不同的前哨淋巴结认定方法[7 - 8] 。其中， “10%准则”是广为接受的参考标准^[7] 。研究表明， “10% 准则”敏感性达 98. 3%，有很好的实用价值^[9] 。而有学者认为，前哨淋巴结检出数量没有绝 对阈值，应将所有热点和蓝染淋巴结都作为前哨淋 巴结^[8] 。如此，将在排除阴性淋巴结方面上浪费大 量的医疗资源。回顾性资料显示，当前哨淋巴结为 3、4、5 及 5 枚以上时，假阴性率分别为 10. 3%、 9. 4%、8. 8%和 7. 7%^[10] 。因此，一般认为 4 ～ 5 枚 淋巴结是较为合适的活检临界值^[4] 。根据本组资 料，活检5 枚前哨淋巴结时，淋巴结转移病例检出率 100%，近20%病例不必继续送检淋巴结。将大大节 约手术时间，减轻病理工作负担。因此，活检 5 枚前 哨淋巴结可能是一个比较合适的参考标准。

　　参考文献:

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　　[9]Chung A，Yu J，Stempel M，et al. Is the“10% rule”equally valid for all subsets of sentinel-node-positive breast cancer patients? [J]. Ann Surg Oncol，2008，15: 2728 - 2733.

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