术中电子线放疗在早期乳腺癌保乳手术瘤床加量放疗中的应用分析

王昕¹ ,王翔¹王文彦¹,高纪东¹,宣立学¹,李晔雄²,冯勤付^2*(1.中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 乳腺外科,北京 100021:2.中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 放射治疗科，北京 100021)

摘 要:目的 探讨早期乳腺癌保乳手术后采用术中瘤床放疗替代术后瘤床加量外照射的安全性和可行性。方法 14 例早期乳腺癌患者保乳手术后做术中瘤床区放疗,术后全乳外放疗。观察近期疗效、切口愈合情况、美容效果及不良反应。结果 中位随访时间46.4个月,无局部复发、远处转移及死亡病例。切口感染1例,切口延迟拆线3例,中位愈合时间14天,无切口脂肪液化,水肿或血肿。美容效果优秀或良好12例。轻度皮肤色素沉着1例。无放疗相关急性血液学毒性。结论 早期乳保乳术后,术中瘤床区补量放疗替代术后瘤床加量近期疗效稳定,美容效果好,不良反应及并发症少见。

关键词: 乳腺癌;保乳手术;术中电子线放疗;瘤床加量放疗

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文章编号:1008-1070(2013)11-0035-03

中图分类号:R737.9     文献标识码:A      doi:10.3969/i.issn.1008-1070.2013.11.016

基金项目:首都临床特色应用研究课题(Z111107058811093)

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Intraoperative radiotherapy as a boost of tumor bed in breast-conserving surgery of earlybreast cancer

WANG Xin¹, WANG Xiang¹, WANG Wen-yan¹,GA0 Ji-dong¹ ,XUAN Li-xue¹ ,LI Ye-xiong²,FENG Qin-fu^2*(1. Department of Breast Sugery, Cancer Hospital and Institute, Chinese Academy of Medical Sciences , Peking Union MedicalCollege ,Beijing 100021, China;2. Department of Radiotherapy, Cancer Hospital and Institute, Chinese Academy ofMedical Sciences ,Peking Union, Medical College, Beijing 100021 ,China)

Abstract: Objective To evaluate the safety and feasibility of intraoperative radiotherapy with post-operative wholebreast radiotherapy instead of post-operative whole breast radiotherapy with a boost to the tumor bed in patients withearly-stage breast cancer patients receiving breast-conserving surgery. Method 14 patients with early-stage breastcancer received breast-conserving surgery plus Mobetron 1000 mobile electron accelerator intra-operative radiothera.py and post-operative whole breast radiotherapy from July 2008 to Oct 2010. Postoperative recurrence and metastaseswere followed up as well as complications and cosmetic outcome. Result With a median follow-up time of 46. 4months ,there are no local relapses ,metastases and death cases. Among all the patients , average wound healing timis 14 days and 1 of them developed infection while 3 of them were delayed in wound healing. No patientsshowedwound edema and no lyponecrosis or hematomas were found, The evaluation of cosmetic outcome shows 12 patientswere graded as excellent or good while 2 patients as fair or poor. No patients was found with radiotherapy related a.cute hematological toxicity and 1 patient was developed skin pigmentation. Conchusion The short-term folow-up revealed that intraoperative radiotherapy after breast-conserving surgery instead of whole breast radiotherapy in earlybreast cancer patients is safe and reliable with a better cosmetic outcome.

Key words : Breast cancer ; Breast-conserving surgery ; Intra-operative radiotherapy ; Boost to the tumor bed

早期乳腺癌保乳术后全乳加局部补量放疗,可提高局部复发控制率,降低术后复发风险,已成为早期乳腺癌主要治疗方式。然而,近年来的临床研究发现早期乳腺癌保乳术后的局部复发以瘤床部位为主。因此,本研究通过对手术切除区域邻近乳腺组织进行术中直接照射的方法,取代传统的外照射方法,分析保乳术后采用术中电子线瘤床区补量放疗患者的生活质量和复发率情况,观察早期乳腺癌保乳术后、术中电子线瘤床补量放疗的治疗作用。

1 资料与方法

1.1临床资料 本院2008年7月至2010年10月收治14例早期乳腺癌患者,在肿瘤常规切除和病理证实后给予术中电子线放疗作为全乳放疗的局部补量放疗。14例均为女性患者,年龄26~67岁,中位年龄44岁。术前做乳腺超声、钼靶及MRI检查,排除多灶恶性病变,肿瘤最大径不超过 3cm,患者术前签署术中放疗知情同意书。临床资料见表1。

1.2手术方法 人组患者均接受保乳手术治疗,其中2 例做肿瘤扩大切除术及前哨淋巴结活检术;12例做肿瘤扩大切除术及同侧腋窝淋巴结清扫术。术前2小时沿乳晕旁分4点皮下注射放射性同位素锝99-右旋糖酐,伽玛探测仪探查并标记前哨淋巴结。沿皱线做腋窝直切口,切开皮肤及皮下组织,切除放射性同位素标记的前哨淋巴结做冰冻快速病理检查。若做同侧腋窝淋巴结清扫术则清扫 Berg、Ⅱ水平淋巴结的数目不少于'10个。以肿瘤为中心做乳房弧形切口或放射状切口,切开皮肤及皮下,切除肿瘤及周围2cm正常乳腺组织,并取上、下、内、外及基底切缘送冰冻快速病理检查,确保各切缘未见癌并且荷包缝合瘤床周围腺体。

1.3 术中放疗 采用Mobetron1000移动式电子线术中放疗专用加速器,该设备放置于手术间,配件在术前严格消毒。放疗计划由放疗科医师制定,瘤床为切缘外1.5~2.0cm 和术中实测的乳腺组织切缘的厚度。首先给予切缘荷包缝合,而后拉切缘至手术野中心。以切缘外1.5~2.0cm为选择照射的限光简直径,乳腺组织的厚度为切缘深度,选择电子线能量为切缘表面积 90%,剂量深度达到胸壁表面。所用能量为6~12MeV电子线时,中位剂量为10MeV;剂量为9~15Gy不等时,中位剂量为12.5Gy。通过剂量表得到平均深度处的百分深度剂量进行计算。术中放疗剂量(DI-ORT)=开机剂量x实测值(Mw/min)x给定点百分深度剂量(PDD)。放疗结束后,限光简从切口处移去,解除荷包缝合,缝合皮下组织及皮肤。

1.4术后治疗 术后伤口恢复后做全乳放疗(手术到放疗的中位时间为1.2个月)，为6MeVX线200cGy/次,共25次,放疗总剂量为5000cGy。放疗后根据病理结果及术后分期做相应的辅助化疗及内分泌治疗。

1.5 随访和评价 采用电话和(或)门诊随访,随访频率为术后1个月及其后的每3个月1次,随访内容包括生存情况、是否出现复发(转移)、生活质量评价:肿瘤标记物水平、影像学检查、美容效果评级等。采用RTOG 美容等级量表评定美容效果:优异:患侧乳房大小、形状与健侧无差别或只有微小差别;良好:患侧乳房大小、形状与健侧存在轻度差别;一般:≤1/4患侧乳房在大小和形状方面存在明显改变;差:>1/4患侧乳房在大小和形状方面存在明显改变。

2 结果

随访 29.0~57.7个月,中位随访时间46.4个月随访率100%。截至随访日,全部患者均未出现局部复发或远处转移,无死亡病例。1例(7.14%)出现切口感染,予以抗感染治疗后正常时间拆线;3例(21.4%)出现切口延迟拆线;其余患者伤口愈合良好,中位愈合时间14天。未见切口脂肪液化、水肿或血肿。美容效果评价优秀或良好12例(85.7%)，一般或差2例(14.3%)。未见术中放疗相关急性血液学毒性。1例(7.14%)出现轻度皮肤色素沉着。

3 讨论

乳腺癌是女性发病率最高的肿瘤之一,近年来患者数增长迅速^[1]。随着治疗方法的不断完善,越来越多的乳腺癌患者既要求治疗后的临床疗效,又希望保持乳房的良好外观。对于早期乳腺癌患者,保乳手术加辅助放疗已成为重要的治疗方式^[2]。早期乳腺癌患者保乳手术加术后放射治疗与乳房全切术相比,总生存率与局部复发率无明显差异,并能获得较好的美容效果^[3]。然而,早期乳腺癌保乳手术后通常需进行5~7周的全乳放疗(45~50Gy)及瘤床加量放疗(16~20Gy),不仅增加经济成本,也严重影响乳房外观,提高局部皮肤水肿、粗糙、色素沉着及放射性心肺损伤等并发症的发生率^[4,5]。相关研究指出,绝大多数乳腺癌患者经保乳手术治疗后复发多在局部手术区域,手术区域之外的其他象限相对较为少见^[6],因此乳腺癌术后局部放疗成为近来的研究热点。欧洲肿瘤研究治疗组织(EORTC)的一项临床研究结果表明,乳腺癌患者经肿块切除和放射治疗后接受16Gy的局部补量放疗可使5年局部复发率下降一半以上^[7]。

术中放疗技术是指手术过程中,将肿瘤切除后给予瘤床足量的单次照射治疗^[8]。与常规外照射相比，具有以下优点:①照射野定位精确,表面剂量高,靶区剂量均匀;②保护皮肤,降低毛细血管扩张发生率:③正常组织和器官受照射量小,避免重要脏器(心、肺等)损伤,减少放射引起的第二原发肿瘤的发生;④在提高局部控制率的同时缩短治疗时间;⑤美容效果好局部皮肤粗糙、色素沉着、红肿等症状减少。

Forouzannia等^[9]的临床研究表明,术中单次瘤床照射可替代术后辅助放疗中瘤床补量。其他临床试验则证明,单次剂量乳腺癌术中放疗不会显著增加术后并发症，局部控制率高0-121。本研究中,1例(7.14%)出现切口感染;3例(21.4%)出现切口延迟拆线;其余患者伤口愈合良好,中位愈合时间为14天:未见切口脂肪液化、水肿或血肿。通过中长期随访,未出现局部复发或远处转移病例,临床安全性高。

综上所述,乳腺癌保乳手术结合术中瘤床放疗在早期乳腺癌患者中具有良好的效果,不良反应小,并发症少见,近期疗效稳定,但远期疗效等评价仍需进一步研究。

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