B超引导下真空辅助旋切系统用于乳腺疾病诊治价值研究

徐晓洲，张柏林，王翔

作者单位：中国医学科学院肿瘤医院腹部外科，北京100021

　　【摘要】目的探讨B超引导下乳腺真空辅助旋切系统在乳腺病灶诊断及治疗中的临床应用价值。方法2006年12月至2008年5月中国医学科学院肿瘤医院腹部外科对416例(469个病灶)病灶进行了B超引导下真空辅助旋切术，回顾性分析并评价其在乳腺病灶诊治中的价值。结果术后病理诊断乳腺浸润性导管癌6例，导管原位癌3例，其中T0期4例，T1期5例，均接受开放手术治疗，无组织学低估发生;良性病灶460个，除2例术后半年局部复发，经开放手术切除，病理为纤维腺瘤，其余病灶术后半年B超复查，原病灶残腔处未见可疑病灶。术后并发症总发生率为1.2%。结论B超引导下乳腺真空辅助旋切系统可对5～28mm大小乳腺病灶实施完全切除，获得可靠病理组织学诊断，检出B超发现可疑病灶中的早期乳腺癌，同时还可对良性病灶进行微创切除，具有准确、安全、微创的特点。

　　【关键词】 真空辅助旋切系统;乳腺疾病

　　中图分类号：R6       文献标志码：A

　　The application of ultrasound guided vacuum assisted excision system in the diagnosis and treatment of breast disease

　　XU Xiao-zhou, ZHANG BO-lin, WANG Xiang. Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100021, China

　　Abstract Objective To investigate the clinical value of ultrasound guided vacuum assisted excision on the diagnosis and treatment of breast lesions. Methods Ultrasound guided vacuum assisted excision was performed on 469 lesions from 416 patients between Dec 2006 to May 2008. Its value on diagnosis and treatment of breast lesions was analyzed retrospectively. Results Among them, there were 6 cases of invasive ductal carcinoma and 3 case of intraductal carcinoma(four cases of T0 stage and five cases of T1 stage) and 460 cases of benign lesions. All patients with breast cancer received additional radical operation and no histological underestimation was found. 2 cases of local recurrence among the benign lesions were found six month later and received another excision with the pathological diagnosis of fibroadenoma. No remnant lesion was found at the re-examination six months later. Incidence rate of postoperative complications was 1.2%. Conclusion Breast lesions with the maximum diameter from 5 to 28 millimeters could be resected completely by ultrasound guided vacuum assisted excision system and obtained the pathologic diagnosis. With the help of this method, we can find breast cancer in early stage suspected by ultrasound. In addition, benign disease could also be treated with a minimum wound. This technique has the characteristics of accurate, safe and small wound.

　　Keywords vacuum-assisted biopsy instrument;mammary gland disease

　　乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤之一，我国乳腺癌发病率呈逐年上升趋势。随着B超技术的普及与提高，大量的乳腺病灶被检出，这些病灶必须明确病理诊断，以提高早期乳腺癌的检出率。真空辅助旋切系统(vacuum⁃assistedbiopsyinstrument，VAB)是近年来用于乳腺病灶诊断和治疗的一种微创旋切装置，我科2006年12月至2008年5月，对416例(469个病灶)进行了B超引导下真空辅助旋切术。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1临床资料  共对416例进行了B超引导下真空辅助旋切术(VAB)。病人均为女性，年龄16~61岁，中位年龄33岁。肿块直径5~28mm,分布于各个象限，以外上象限居多，双侧21例，单侧多发19例，保乳术后同侧及对侧乳腺可疑肿物各1例，所有病例均获得知情同意，主动要求实施真空辅助旋切术。

　　1.2仪器设备  VAB为美国强生公司产品Mammotome及美国巴德公司产品Vacora。

　　1.3方法  (1)定位及选择穿刺点：病人取平卧位，患侧垫枕，B超确定肿物位置并画出体标，穿刺点的选择遵循如下原则：隐蔽、最短针道距离、不易产生瘢痕处，通常选在乳腺外侧、下方及乳晕周边，穿刺点和肿物连线，即为针道及超声探头方向。(2)B超引导下局麻：常规消毒、铺巾，碘伏消毒超声探头，助手沿连线方向摆放探头并用食指及中指固定肿物和超声探头，术者在B超引导下用22G心内注射针头沿肿物上下间隙及针道注射局麻药，B超显示液性暗区包绕肿物。(3)B超引导下置旋切刀及监测旋切全程：在预选穿刺点用11号尖刀片做一长约3mm切口，B超引导置旋切刀于肿物下方，B超监测旋切全程，旋切过程中应均匀旋转手柄使旋切刀凹槽正对方向呈扇面切除，B超显示完全切除肿物后扇形略扩大切除周边组织。多发病灶在尽量明确诊断的情况下，尽可能选用同一穿刺点，切除不同部位的肿瘤时，原则上应更换旋切刀。(4)压迫止血及切口处理：完成切除后，负压抽吸残腔积血，拔出旋切刀，压迫患处10～15min,小切口用无菌胶条牵拉对合，弹力绷带加压包扎患部，48h后去除包扎。

　　2 结果

　　469个乳腺病灶旋切组织送检病理组织学检查，结果显示：乳腺纤维腺瘤387个，乳腺腺病68个，导管内乳头状瘤5个，乳腺浸润性导管癌6个，导管原位癌3个。9例乳腺癌均为单发病灶，T0期4例，T1期5例，占所有受检病例的2.2%;其中4例行保乳根治术，5例行改良根治术，术后病理证实1例局灶癌残存，其余病例未见局灶癌残存，组织学未有低估诊断发生。送检良性病灶460个，除2例术后半年局部复发，经开放手术切除，病理诊断为纤维腺瘤，其余病灶术后半年B超复查，原病灶残腔处未见可疑病灶。

　　术后形成局部小血肿并皮肤瘀斑形成6例，术后近期复查未见血肿扩大，3～4个月复查血肿均自然吸收机化，无局部变形及肿块形成。无一例发生误切破皮肤及感染病例发生，无并发气胸发生，无术后局部变形发生，术后并发症总发生率为1.2%。

　　3 讨论

　　提高早期乳腺癌的诊断率是提高乳腺癌治愈率、降低病死率的重要途径，同时早期诊断还可以大大降低医疗费用，创造良好的社会效益。随着B超技术的普及提高大量的乳腺病灶被发现，对这些可疑病灶必须明确病理诊断，提高早期乳腺癌特别是临床触诊阴性乳腺癌的诊断率，这是提高早期乳腺癌检出率的重要途径。同时在明确良性病灶的病理诊断后，减少开放手术带来的创伤。

　　乳腺病灶的开放式手术活检曾经作为经典的活检方法长期在临床使用，但具有创伤大，术后手术瘢痕，影响美容等缺点，特别是随着影像技术的提高，大量的临床触诊阴性病灶(nonpalpablebreastlesions，NPBLs)被发现，这种方法已不能满足诊断和治疗的要求。细针针吸细胞学检查虽然具有微创、易于操作的优点，但只能提供细胞学诊断，其准确性、敏感性与特异性均不高，多中心研究显示细针穿刺活检的敏感性为85%～88%，特异性仅为55.6%～90.5%，准确性为62.2%～89.2%[1-3]。20世纪80年代开始的核芯针穿刺活检(coreneedlebiopsy，CNB)，具有简单易行、安全、微创的特点，可以获得较大的组织学标本，为病理诊断提供了保障，文献报告其敏感性为92%～100%，特异性为94%～100%。其主要缺点是组织学假阴性诊断与低估诊断，文献报告其假阴性诊断率为1.2%～4.0%，低估诊断率为16%～33%。

　　自1995年美国FDA批准真空辅助旋切系统用于临床以来，使乳腺肿物活检技术得到飞跃发展。首先从准确性上来说，只要是影像学(包括B超，乳腺X线摄影及乳腺MRI)能够发现的可疑病灶，即可通过影像引导对肿物进行准确切除(乳腺X线摄影及乳腺MRI引导切除将在另文讨论)，为病理诊断提供满意的组织学标本。本组病理证实为良性病变的病例经半年复查随诊，尚未发现原病灶残腔处可疑病灶，检出的9例乳腺癌，经开放手术最终病理证实也未发生组织学的低估诊断。其次可在提高乳腺癌临床触诊检出率的同时，还可对良性病灶实施微创切除。本组检出乳腺癌占2.2%，良性病变占97.8%，对所有良性病例均实施了微创切除，避免了开放手术的永久手术瘢痕，有助于减轻病人对病灶的精神压力，消除心理隐患。同时该法创伤小，美容效果满意。本组6个月复诊时未发现局部乳腺变形发生的病例。其三，真空辅助活检带来准确、微创优点的同时，也存在发生并发症的风险，文献[4-8]报告并发症发生率在0～3.9%，其中包括皮肤误切伤、局部血肿、皮下瘀斑、感染、气胸等，本组无一例发生皮肤误切伤，6例发生局部血肿伴皮下瘀斑，无感染及气胸发生，并发症发生率为1.2%。

　　我们体会：(1)术前B超精确定位(作出体表标记)并探明病灶所处层次，选择穿刺点应在隐蔽、不易发生瘢痕增生的部位。(2)针道距离尽量短，充分考虑恶性病例二次开放手术的切口设计，具体做法是B超引导下与胸壁大夹角进入病灶前下方，小夹角入病灶下方。(3)B超引导下局麻时在病灶上下间隙分别注射麻药，使病灶呈悬浮感，在病灶接近皮下时于病灶与皮下间注射麻药，使之充分分离。(4)旋切时刀槽正对方向呈扇面均匀旋切，接近体表时刀槽不应正对体表方向，而应侧方向多次旋切，避免误切除皮肤。(5)术中全程实时监控，多普勒超声显示血管处，尽可能规避，以减少出血，手术结束时可以探测有无肿瘤残存及血肿形成。(6)B超显示完全切除病灶后，应扇状适当扩大切除病灶周边组织，手术结束后助手应压迫病灶部位10～15min,然后弹力绷带加压包扎，48h后去除包扎。

　　由于影像学的进步大量乳腺微小病灶被发现，既往常规开放式手术在解决这一问题时往往容易发生漏切、误切等问题，真空辅助旋切系统的诞生有效地解决了这一问题，不但可以提高乳腺癌早期诊断率，还可以对部分良性肿瘤进行微创切除，具有准确、安全、微创的特点，是开放式手术和核芯针穿刺不可比拟的，将是乳腺肿瘤的理想诊治手段，有很高的临床应用价值。

　　参 考 文 献

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