乳腺癌改良根治术后同时应用腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植再造乳房

王靖 王翔 晏晓青 由磊

作者单位：100021北京‚中国医学科学院 中国协和医科大学肿 瘤医院腹外科 (王靖、王翔 );中国医学科学院 中国协和医科大学 北 京协和医院整形外科 (晏晓青、由磊 )

　　【摘要】 目的 介绍乳腺癌改良根治术后即刻应用腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣游离移植行乳房再造的方法与疗效。方法 2003年6月至2005年6月‚对6例Ⅰ期乳腺癌、2例Ⅱ期乳腺癌患者行改良根治术‚即刻应用DIEP皮瓣Ⅰ期再造乳房。结果 全部皮瓣均成活‚2例有轻微并发症‚1例部分皮瓣淤血坏死‚1例出现皮瓣下积血。均随访半年以上‚未见肿瘤复发和转移‚未见腹壁疝和腹壁膨出发生。再造乳房患者自评分7∙75±0∙88。结论 乳腺癌术后Ⅰ期选用DIEP皮瓣游离移植再造乳房‚是乳腺癌改良根治术后恢复乳房外形的一种理想方法。

　　【关键词】 乳腺肿瘤; 乳房切除术‚改良根治性; 乳房成形术; 腹壁下动脉穿支皮瓣

　　Imm ed iate breast reconstruction with DEP flap follow ingmod ified rad icalm astectomy

　　WANGJing ，WANG Xiang YAN Xiaoqing YOU LeiCancer Hospital Chinese Acadan y of M ed ical Sciencesand Peking Union MedicalCollege Beijng 100021, China

　　Abstract,0biective To review the experience in inm ediate breast reconstmuction with Dp flapfollow ing modified radicalmastectamyMethods Fm 2003 to 2005, eight patients with breast canceihave undergone m od ified rad icalm astectam y and imnm ed iate breast reconstruction w ith deep inferior epigastriperforator flap Six patients had stage I disease and 2 patients had stage ll disease Results The flaps inall the cases survived, Two occured m inor can plications A sm all part of venous congestion occured in oneflap One patient had hematama under the flap Follow up more than 6 months no evidence of recurrenceand metastasis occurs Postoperative abdam inal wall exam ination didn't reveal and hemia and bulgingPatient satisfaction with the reconstmcted breast was rated high The reconstmcted breast achieved goodresults in shape colour and symmetry,C onclusion The prcedure intrduced is an idealm ethod for breastreconstmction afterm od ified rad ical m astec tomy.

　　【Keywords】 Breastneoplasms; Mastectomy‚modifiedradical; Breastreconstruction; Deep InferiorEpigastricPerforatorflap

　　乳腺癌的手术治疗经历Halsted乳癌根治术、扩大根治术‚改良根治术的变迁‚向肿块切除或象限切除辅以放射治疗的保乳手术方向发展。由于东方民族特有的谨慎和对肿瘤不能完全切除的恐惧‚保乳治疗在中国、日本等东南亚国家尚未得到普遍接受^[1‚2]‚但很多患者愿意接受乳房再造‚以改善生存质量。我院自2003年6月至2005年6月‚应用腹壁下动脉穿支皮瓣(Deep Inferior Epigastric Perforator‚DIEP)游离移植进行即刻再造乳房‚共8例‚效果良好。

　　对象与方法

　　1.对象：2003年6月至2005年6月期间‚中国医学科学院肿瘤医院腹部外科与北京协和医院整形外科联合对6例Ⅰ期乳腺癌、2例Ⅱ期乳腺癌‚行改良根治术‚即刻应用DIEP皮瓣Ⅰ期再造乳房。患者平均年龄36∙3岁(28～44岁)‚平均体重58∙3kg(49～65kg)‚平均体重指数23∙1(19∙3～30∙6)。平均随访时间为10∙3个月(6个月～21个月)。所有患者身体一般情况良好‚无其他慢性病。左侧乳腺癌6例‚右侧乳腺癌2例‚其中3例为外院行乳腺肿块活检术后‚8例肿块直径均<3cm。术后病理检查浸润性导管癌7例‚导管内癌伴部分浸润1例‚其中1例腋淋巴结2枚转移。

　　2∙手术方法：手术分胸部和腹部两组‚同时进行。(1)胸部组：以肿瘤为中心‚包括乳头及乳晕‚环绕乳房作一横形棱形切口‚切口距肿瘤边缘3cm以上‚切开皮肤后‚向两侧潜行分离‚分离范围上至锁骨下‚下至下腹壁‚内侧抵胸骨正中线‚外侧至背阔肌前缘‚清扫腋窝淋巴结显露胸背血管作为受区血管。(2)腹部组：进行皮瓣移植‚血管吻合和乳房塑形。所有患者术前常规用超声多普勒检测穿支位置‚根据血流声音的强弱‚标定粗大穿支‚供术中参考。皮瓣设计呈横行梭形。一般皮瓣上缘位于脐上1cm‚绕过肚脐‚下缘以预计的组织量和腹部能否完全关闭未标准。在腹外斜肌及其腱膜表面掀起皮瓣‚由外向内进行剥离‚当抵达腹直肌鞘的外侧缘时‚需谨慎剥离‚注意保护穿过腹直肌前鞘、来源于腹壁下动静脉的穿支血管‚保留1～2组穿支血管‚继续向内侧剥离‚直至腹壁中线处。沿腹直肌肌纤维的方向切开围绕穿支血管的腹直肌前鞘‚游离穿支血管‚直至腹壁下血管主干处。然后‚在腹直肌浅面掀起对侧皮瓣‚掀起整个皮瓣‚游离出足够长度的腹壁下血管后‚切断腹壁下动静脉‚取下皮瓣。对于供瓣区处理：缝合修复切开的腹直肌前鞘‚恢复腹直肌的完整性。沿腹壁切口向上、下方进行潜行剥离‚减少切口缝合时的张力。分层关闭腹壁切口。

　　若分离出两侧的腹壁下动脉‚先在两个腹壁下动脉之间做端侧吻合‚然后将腹壁下动静脉与胸背动静脉进行吻合。血管通畅后‚对皮瓣放置的位置和再造乳房的形态进行塑形和调整‚直至获得最佳的乳房形态。

　　手术后常规给予低分子右旋糖苷进行抗凝治疗3～5d‚术后5d内定时通过观察皮瓣的色泽和指压反应等措施监测皮瓣血运。

　　结果

　　腹部所取皮瓣的平均大小为10cm×28cm(高8～14cm;长20～38cm)。血管蒂的平均长度为9∙8cm(7～15cm)。8个皮瓣中‚血运1例由单蒂单穿支供应‚5例由双蒂2穿支供应‚2例由双蒂3穿支供应。

　　8例患者中‚2例出现轻微并发症。1例皮瓣Ⅳ区部分术后出现淤血坏死‚约2cm×2cm‚清创后愈合‚未影响治疗效果。1例出现皮瓣下积血‚引流后愈合。

　　所有患者术后常规辅助化疗及内分泌治疗‚门诊定期随访半年以上‚至今均未见复发及转移‚再造乳房未受影响。再造乳房与对侧乳房形状、颜色对称。患者对再造乳房满意度调查‚5例满意‚3例认为再造效果一般‚无不满意者。全部患者均达到或接近术前预期效果。患者总体满意度自评分(10分法)为7∙75分±0∙88分。术后腹壁功能良好‚仅1例诉背部疼痛或不适‚未影响日常生活及体育锻炼。术后患者均能进行仰卧起坐运动。未见腹壁疝和腹壁膨出发生。

　　讨论

　　乳房是女性显示其性征和体态健美的重要标志‚其曲线美给女性的社会心理、精神心理和性心理带来自信与骄傲‚乳腺癌根治术后‚乳房缺失严重破坏了女性的形体完美‚对患者身心造成严重影响‚也有因此而发生婚姻危机者。乳房再造能防止或减轻这种消极心理‚改善患者的生存质量。早期乳房再造手术一般是乳癌根治术后观察1～2年或3～5年之后‚局部无复发和转移的情况下‚才进行的[3-5]。但是这种观点现在被许多学者认为已经过时‚越来越多的学者主张在乳腺癌根治术的同时进行乳房再造[6-8]。其原因首先是患者易于将再造的乳房作为身体的一部分‚不必体验乳房切除和躯体缺损在心理上产生的全部打击‚在参加社交活动中无身体畸形的自认‚从而减少了心理障碍的发生率[9‚10];其次是一次住院完成手术的费用少‚减轻患者经济负担‚即刻再造外形也优于延期再造[11‚12];第三是即刻乳房再造‚不会对肿瘤的治疗和演变过程发生影响[13]‚保留皮肤的乳房切除术和即刻乳房再造术的患者与行传统手术的患者相比‚5年生存率的差异无统计学意义[14]。

　　目前‚乳房再造的手术方法有乳房假体植入和自体组织移植两大类‚自1992年美国食品和药品管理局(FDA)限制使用硅凝胶乳房假体以来‚应用自体组织移植再造乳房成为主流。下腹部横形腹直肌皮瓣(TRAM皮瓣)由于提供的组织量丰富‚血管蒂长‚且恒定等优点‚而成为乳房再造最常被采纳的皮瓣‚但是其显著缺点是手术导致严重的腹直肌损伤‚术后会出现腹部不对称‚疼痛‚残存的肌肉薄弱萎缩、腹壁疝等[15]。DIEP皮瓣是腹壁下动脉穿支皮瓣‚该皮瓣在保留TRAM皮瓣固有的优点同时‚不携带任何腹直肌‚是对TRAM皮瓣的一种改良和完善。游离DIEP皮瓣再造乳房组织量充足‚且副损伤相对小[16]。难点在于穿支的解剖和选择‚术前应用超声多普勒定位穿支血管的位置。从外侧掀起皮瓣‚找到血管穿支‚纵形切开腹直肌前鞘‚沿腹直肌肌纤维方向进行剥离‚注意保留进入肌肉的神经‚寻找血管主干‚穿支的选择相当重要‚本组8例中‚单蒂单穿支1例‚其余为双蒂‚每侧保留1到2组穿支血管‚即可保证皮瓣的血运。‚保留的穿支血管过多‚不但增加了手术时间‚也增加了腹直肌损伤的程度。

　　传统的癌症治疗强调切除肿瘤‚这种观念正在转变‚现在强调在控制疾病的同时恢复患者的完整性‚尽最大可能改善患者的生活质量。由于再造乳房不影响手术后的辅助性治疗和术后复查‚所以如果患者本人有保留乳房或者再造的要求‚医生应尽可能帮助其实现目的。即刻乳房再造安全可行‚能够满足肿瘤治疗和形体美容两方面要求‚是一种值得推广的治疗方法‚尤其是DIEP皮瓣乳房再造是近年来乳房再造外科的最新进展。

　　参 考 文 献

　　1　Chua MS MokTS KwanWH, etal Knowledge pereptions andattitudes ofHong Kong Chinese waen on screenig mamm ographyand early brast cancermanagament Brast ] 2005, 11: 52-56.

　　2　Sultan MR,Smith ML Estabmok A,et al mmediate breastreconstmction in patients with locally advanced disease Ann Plast Surg 1997,38.345-349.

　　3　Tseng JF,Kmnowitz SJ Sun CC The effect of ethnicity onimed iate reconstction ates after mastectamy for brast cancerCancer 2004,1011514-1523.

　　4　Anania G,Pamdi PCet alRadiation-inducedSanna A，angiosamaa ofthe brast case reporttand selfcriticisn oftherapeutic appmach Ann Chir 2002 127:388-391.

　　5　Mow lavi A, Brwn RE, Suction lipectamy during flap reconstuctionpmvides immediate and safe debulking of the skin island Ann PlastSu增 2003,51:189-193.

　　6　ZouWS YiLH,Wang YS et al Clinical researh of nippleareolapreseived mastectamy and one stage breast reconstmction with rectus1997，77abdom inis muscul ocutaneous flaps Natl Med J China491-493.左文述‚,衣龙海‚,王永胜,‚等.乳腺癌改良根治与乳房重建术的临床研究.中华医学杂志‚1997,‚77：491-493.

　　7　Yan XO,Xu J Yang HY. mmediate mammary reconstuction afteropendion of brast cancer and technigue application Chin JC linRehabilitation 2004,8.5643 -5645.晏晓青,徐军,杨红岩.乳腺癌术后即刻乳房再造的研究及技术应用现状:中国临床康复，2004,8.5643-5645.

　　8　KmllSS mmediate breast econstuction Ann Chir Gynaecol1997,86.5-12.

　　9　Schechter NR, Stm EA, Peikins GH, et al mmediate breastirradiation Am JClinleconstmction can mpactposiastectan y0ncol 2005，28.485-494.

　　10　Hudson DA,Skoll PCaplete one-stageimediate breastreconstmction with pmsthetic material in patients with large or ptotic:2002,110:487-493.

　　11　Roth RS,Lowery JC, Davis J,etal Quality of life and affectivedistress nwaenseekngimmediate versus delayed breastreconstmction after mastectany for brast cancer Plast ReconstrSurg 2005,116:993-1002.

　　12　Cocquyt VF, Blondeel PN, Depyper HT, et al Better cosneticresults and caparable quality of life after skinsparing mastectam yand imediate autologous breast reconstmction campared to breastconservative teament BrJPlast Sug 2003, 56 462-470.

　　13　Clough KB, Sarfati I Fitoussi A, et al Brast reconstmction: latecosmetic rsults of implant reconstmction Ann Chir Plast Esthet2005,50:560-574.

　　14　Mustonen P, Lepisto J Papp A, et al The surgical and oncologicalsafety of imediate brast reconstction EurJSurg Oncol 2004,30:817-823.

　　15　Gu JY, OiFZ WuKN, et al Study on the strength of abdam inalwall afterTRAM flap for brast reconstmction Prac Aesthetic PlastSumJ2001,12.131-133.顾建英,亓发芝,吴坤南,等.TRAM皮瓣乳房再造术后腹壁张力的研究:实用美容整形外科杂志，200112.131-133.

　　16　Xu J, Mu LH, LiYB. Deep inferiorepigastricperforatorr flaps inbreast reconstction and chestwall ulcer repair Chin JSumg 200l,39:302-304.徐军,穆兰花,刘元波,等.腹壁下动脉穿支皮瓣在乳房再造和胸壁溃疡修复中的应用:中华外科杂志，2001,39.302-304.

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