国内乳腺癌治疗中的常见误区

王翔 王淑莲 王昕

D0I:10.3760/cma.i.issn.0376-2491.2014.04.002

作者单位:100021北京,中国医学科学院北京协和医学院肿研究所肿瘤医院乳腺外科(王翔、王昕),放疗科(王淑莲)

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。据不完全统计,到2015年，中国乳腺癌发病率城市女性约为53.87/10万,农村女性约为40.14/10万^[1]。尽管经规范化治疗和综合治疗效果也十分明显，但因我国各医院的专业技术水乎的差异,导致日常临床工作中的治疗误区,其中以外科手术的过度和术后放射治疗的不足为主,现就此谈一些看法,供同行参考。

　　1.保乳手术比例过低,全切手术过度:乳腺癌的手术从最初的扩大根治术到后来的改良根治术经历了一个漫长的过程，其中一个重要的原因就是乳腺外科医生的认识问题,随着越来越多证据表明切除胸大肌、胸小肌并不能降低复发率,反而会引发更多的并发症,同样,早期乳腺癌保乳手术目前在国际上正在逐步的取代乳房全切手术。NSABP-06经过20年的随访结果显示,保乳和改良根治术患者总体生存率分别为47%和46%，局部复发率分别为8.8%和 2.3%^[2]。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》建议I、Ⅱ期乳腺癌属保乳手术的适宜人群,而腋窝淋巴结转移并不是保乳手术的禁忌证。而国内外目前保乳手术的现状是:欧洲地区2003至2010年早期乳腺癌保乳率约为73.3%,改良根治手术仅占 25.1%,并且逐年下降 4.26%^[3],美国的多家研究机构统计也显示保乳手术占早期乳腺癌手术的50%以上,而我国的北京、上海等大城市乳腺癌的保乳率为10%~20%，地方医院保乳率不足5%造成我国保乳率偏低的主要原因是:(1)早期筛查工作不足导致患者就诊时病期较晚;(2)乳腺癌术后放疗的普及率偏低;(3)乳腺核磁共振检查的假阳性结果在一定程度上降低保乳率^[4]。但我们认为,医生的意识保守和患者的科普不足才是最根本的原因,往往有的医生担心保乳术后复发后会引发一些潜在的医疗纠纷风险,在手术方式的告知选择时就会着重强调保乳术后复发的风险高、放疗不良反应大、花费高、治疗周期长等弊端。

　　2.前哨淋巴结活检不足,腋窝淋巴结清扫过度:NSABP-32、ALMANAC等大规模临床试验已证实前哨淋巴结活检是安全、可靠的早期乳腺癌腋窝分期手术,手术并发症明显少于腋窝清扫术。美国临床肿瘤学会(ASCO)、美国国立综合癌症网络(NCCN)、美国外科医师协会指南对于I、Ⅱ期乳腺癌,无论行保乳手术、全乳房切除术,还是保留皮肤的乳房切除术,只要临床判断未发现淋巴结转移，均建议行前哨淋巴结活检，一期乳房重建术前行前哨淋巴结活检也有利于手术方案的选择，多中心病变也不再认为是前哨淋巴结活检的禁忌证^[5]。

　　尽管国内外治疗指南现在对前哨淋巴结阳性患者推荐行腋窝清扫术,但包含著名的20011 试验在内的多个研究认为,在肿瘤较小，无脉管瘤栓侵犯，多个前哨淋巴结中只有1~2个阳性尤其是保乳手术后进行了完整的术后放疗可考虑避免行腋窝淋巴结清扫术。IBCSG23-01的三期随机对照研究认为肿瘤<5cm,前哨淋巴结微转移的患者不进行腋窝淋巴结清扫得无病生存期、总生存率与清扫组差异无统计学意义,但神经病变和淋巴水肿的发生率要低很多^[6]。AATRM的结果也认为对前哨淋巴结微转移进行腋窝淋巴结清扫不能提供临床获益^[7]。

　　随着新辅助化疗在肿瘤较小腋窝淋巴结临床阴性患者中越来越多的使用,如何避免腋窝清扫成为了争论的焦点。目前ASCO指南不推荐新辅助化疗后行前哨淋巴结活检，而化疗前行前哨淋巴结活检作为一种选择。研究结果证实，前哨淋巴结活检技术在新辅助化疗后进行不仅检出率会大大降低，假阴性率也会极大升高^[8]。建议如有必要需在新辅助化疗前进行前哨淋巴结活检,或化疗前行腋窝淋巴结穿刺,避免假阴性。

　　3.不经术前穿刺的手术活检比例过度:美国外科医师协会在今年提出的外科手术七大误区中就明确表示:对于乳房肿物,除非无法进行活检穿刺，否则不要进行外科手术去除肿物。国内一些医院在病理活检后考虑为恶性的患者又行二次手术，由于医院的医疗资源有限,往往这些患者在活检后仍需要等待很长时间才能进行下一步治疗，对他们的身心造成很大的负担，而造成这些的原因就是肿物的穿刺活检开展严重不足。

　　此外,术前穿刺定性对于手术方案的选择也有重要的指导作用，比如准备行保乳手术的医生可以在明确诊断后的手术中直接切除肿瘤旁的安全范围,避免先活检再切除周围组织的重复工作;对导管内癌患者,可选择先进行手术治疗;而对免疫组化结果提示肿瘤的分子分型为高危类型的患者,则需慎重选择保乳手术等方案。

　　4.放疗的使用率偏低:许多有指征的患者未接受相应的放疗，国内多中心临床流行病学研究显示^[9],在1999至2008年,改良根治术后需要放疗的高危人群只有48.8%接受了放疗，国外则为80%以上。保乳术后有83.7%的患者接受了放疗，国外为90%以上。放疗使用率偏低的原因很多，如多学科综合治疗规范不完善、患者因经济等原因拒绝放疗笔^[10-11]。提高放疗普及率需要多学科合作，外科和化疗科接诊医生需要了解放疗原则，推荐患者去放疗科就诊。同时,对经济困难患者,尽量采用简单经济的放疗技术。

　　5.放疗技术应该个体化:复杂的放疗技术未必可以改善疗效,乳腺癌改良根治术后需要照射的胸壁和锁骨上下淋巴引流区比较表浅,简单的常规放疗技术可以取得很好的效果。但由于2000年后化疗、内分泌治疗和靶向治疗的进展也会降低肿瘤的局部区域复发率,故很难把复发率的降低完全归功于三维适行放疗的使用。需要对区域淋巴结精确定位和加量的改良根治术后患者可能会从适行调强放疗中获益。

　　荟萃分析显示保乳术后常规切线野放疗可以显著降低包括局部区域和远地的失败率，放疗和不放疗患者的10年失败率分别为19.3%和39.0%^[12]通过改进放疗技术进一步改善疗效的空间很小。保乳术后调强放疗仅显示会减少放疗的不良反应，对于乳房大的患者有很好的剂量学优势。

　　当然，我们在日常工作中还会遇到一些过度全身治疗的情况,比如针对导管内痛患者,雌激素受体(ER)阳性的患者，无论是否绝经，指南治疗标准均为口服他莫西芬，而芳香化酶抑制剂的使用可能就存在过度的嫌疑,同样导管内癌患者(包含部分伴微浸润),是否需要进行辅助(或者新辅助)化疗甚至人类表皮生长因子受体2(HER-2)阳性患者予以赫赛汀治疗也存在很大的盲目性3;但仍有部分医生给予I期浸润性导管癌、激素受体阳性的绝经后患者辅助化疗或者靶向治疗;黏液腺癌患者淋巴结无转移,激素受体阳性仍坚持用辅助化疗;对于绝经前患者由于缺乏明确的标准,滥用卵巢去势治疗的例子比比皆是。

　　综上所述,在乳腺癌的治疗越来越依赖循证医学的支持,作为医生,我们要尽可能全面的了解最新的研究结果,给予患者最合适的治疗,避免过度治疗和治疗不足。

参考文献

[1]李霓,郑荣寿.中国城乡女性乳腺癌发病趋势分析和预测[J]中华预防医学杂志,2012,46:497-498.

[2]Fisher B, Anderson S, Bryant J,et al. Twenty-year follow-up of arandomized trial comparing total mastectomy,lumpectomy, andlumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breas!cancerlJl.N Engl JMed,2002.347:1233-1241.

[3]Garcia-Etienne CA,Tomatis M,Heil J,et al . Mastectomy trendsfor early-stage breast cancer: a report from the EUSOMA multi-institutional European database [J]. Eur J Caneer, 2012 ,48 :1947-1956.Shin HC , Han W, Moon HG. Limited value and utility of breast4]MRI in patients undergoing breast-conserving cancer surgery[ J].Ann Surg Oncol,2012 ,19 :2572-2579.

[5] Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. Epub 2005 SepSociety of Clinical Oncologyguideline2.Americanrecommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stagebreast cancer[Jl.J Clin Oncol,2005 ,23 :7703-7720.[6]Galimberti V,Cole BF,Zurida S,et al. Axillary dissectionversus no axillary dissection in patients with sentinel-nodemicrometastases(IBCSG 23-01):a phase 3 randomised controlledtrial[J]. Laneet Oncol,2013 .14:297-305.

[7]Solá M,Alberro JA,Fraile M,et al. Complete axillary lymphnode dissection versus clinical follow-up in breast cancer patientswithsentinelnode micrometastasis:finalresults fromthemulticenter clinieal tial AATRM 048/13/2000[J]. Ann SurgOncol.2013.20:120-127.

[8]Kuehn T,Bauerfeind I,Fehm T,et al. Sentinel-lymph-nodebiopsy in patients with breast cancer before and after neoadiuvantchemotherapy(SENTINA):aprospective,multicentre cohorstudy[Jl. Lancet Oncol,2013 .14:609-618.

[9]Wang SL,Li YX,Zhang BN,et al. Epidemiological study o97compliance to postmastectomy radiotherapy guidelines in breastcancer patients in China:change in 10 years J. Pract Radiat0ncol.2013.3:209-215.

[10]张烨,惠周光,张江鹄,等.中国大陆地区乳腺癌保乳术后放疗现状调查分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2012,21:241-245.

[11]惠周光,张烨,张江鹄,等.2010年与2004年中国大陆地区乳腺癌改良根治术后放疗现状比较[J1，中华放射肿瘤学杂志，2012,21 :352-356.

[12]Darby S, McGale P, Correa C, et al. Effect of radiotherapy afterbreast-conserving surgery on l0-year recurrence and 15-year breastcancer death :meta-analysis of individual patient data for 10,801women in 17randomised trials[」]. Lancet,2011,378:1707-1716.

[13]尤唱,宋三泰,吴世凯,等.乳腺导管内癌及浸润≤1 厘米的各种早期乳腺癌临床观察[J].中华医学杂志,2014,94:269-272.

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