磁共振成像引导下乳腺微小病变穿刺的临床应用初探

王昕 王文彦 王杰 宋颖 王翔 叶枫

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DOI：10.3760 /cma.j.issn.0253⁃3766.2015.09.011

作者单位：100021 中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院乳腺外科 (王昕、王文彦、王杰、王翔)，影像诊断科(宋颖、叶枫)

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　　【摘要】目的 探讨磁共振成像(MRI)引导下乳腺肿瘤穿刺定位及活检的临床适应证,评估其临床应用价值。方法 收集30例MRI引导下穿刺定位或活检的乳腺微小病变患者的临床病理资料分析 MRI引导下穿刺定位或活检的情况及病理和随访结果。结果 30例患者的微小病变全部准确穿刺成功,其中病理诊断为浸润性癌6例(20.0%),导管内癌9例(30.0%)良性病变15例(50.0%)。22例患者经超声和钼靶等影像学检杳未能发现明确病灶,行MRT引导穿刺定位或活检后,病理报告为浸润性癌或导管内癌11例(50.0%)。MRI检查提示恶性或警惕恶性者21例,其中7例病理报告为良性病变,假阳性率为33.3%:MRI检查考虑良性者9例,其中1例病理报告为恶性,假阴性率为11.1%。全组患者均未出现血肿、感染等穿刺后并发症。全组患者的中位随访时间为7.5个月,1例患者因乳腺癌转移死亡,1例因影像学检查提示复发再次行手术治疗,1例失访,其余患者定期复查结果均未见异常。结论 MRI引导乳腺微小病变穿刺是一种安全、快速、准确的诊断方法,在超声及钼靶不能发现明确病灶时,可采用MRI引导下穿刺定位或活检明确诊断,以提高乳腺癌早诊早治水平。

　　【主题词】磁共振成像:乳腺微小病变;穿刺术;活检;诊断

　　Clinical application of MRI⁃guided puncture of breast microlesions

　　Wang Xin∗， Wang Wenyan， Wang Jie， Song Ying， Wang Xiang， Ye Feng. ∗Department of Breast Surgery， Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College， Beijing 100021， China

　　【Abstract】 Objective To explore the clinical indications of MRI⁃guided puncture positioning or biopsy， and evaluate the clinical practical value. Methods The clinicopathological data of 30 patients who underwent MRI⁃guided puncture positioning or biopsy were retrospectively collected and analyzed， and the patients were followed up after operation. Results The success rate of MRI⁃guided puncture was 100%. After biopsy or surgical resection， the pathological diagnoses were as follows： 6 cases (20.0%) of invasive carcinoma， 9 cases (30. 0%) of ductal carcinoma in suit (DCIS)， and 15 cases ( 50. 0%) of benign lesions， and the false negative rate was 0. In the 30 patients， the lesions of 22 patients were not clear and difficult to analyze qualitatively by ultrasound or mammography imaging examination. After MRI⁃guided puncture positioning or biopsy， the pathological examination showed that 11 cases (50.0%) of them were malignant tumors. MRI examinations indicated as malignant in 21 cases， among them， seven cases were pathologically confirmed as benign pathology， with a false positive rate of 33. 3%. MRI examination considered benign in 9 cases， in which one case was pathologically diagnosed as malignant， thus， the false negative rate was 11.1%.In the 30 patients， there were no hematoma， infection and other complications after the puncture. The median follow⁃up time was 7.5 months. One patient died due to breast cancer metastasis， one patient showed relapse by imaging examination and underwent surgery， one case was lost， and the remaining patients were normal in the regularly follow⁃up results. Conclusions MRI⁃guided biopsy of breast microlesions is a safe， rapid and accurate diagnostic method. When the ultrasound and mammography can not find clear lesions or the lesions are difficult to analyze qualitatively， MRI⁃guided puncture positioning or biopsy can be applied to improve early diagnosis and treatment， and reduce false negative rate of breast cancer.

　　【Subject words】 Magnetic resonance imaging; Breast microlesion; Puncture; Biopsy; Diagnosis

　　乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤之一，在世 界范围内的发病率均呈上升趋势，其发病率位居女 性恶性肿瘤发病率首位，严重威胁女性健康，且乳腺 癌目前已经位居女性恶性肿瘤死亡率首位。 早期发 现的乳腺癌治疗效果较好，5 年生存率可达 90%以 上，因此，乳腺癌的早期发现及诊断对患者预后具有十分重要的意义。 随着磁共振成像 ( magnetic resonance imaging， MRI)检查技术的不断发展，使其能够发现其他影像学手段无法发现的传统意义上的隐匿性病变，在乳腺癌早期诊断中具有举足轻重的地位^[1⁃3] 。 MRI 对乳腺病变的检出具有较高的敏感 性，达 90%以上，对于乳腺钼靶及超声无法发现的隐匿性病变，乳腺 MRI 检查或 MRI 引导下穿刺活检 可提高乳腺癌早期诊断率，并改善乳腺癌患者的预后^[1⁃3] 。 本研究中，我们回顾性分析了 30 例 MRI 引 导下穿刺定位或活检的乳腺微小病变患者的临床病 理资料，以探讨 MRI 引导下穿刺定位或活检的临床 适应证，并评估其临床应用价值。

　　资料与方法

　　1. 临床资料：回顾性分析 2013 年 5 月至 2014 年 10 月收治于中国医学科学院肿瘤医院的 30 例经 MRI 引导穿刺定位或活检的乳腺微小病变患者资 料。 入组标准：(1)超声及钼靶等影像学检查未能 发现病灶，或不能确定病灶位置，行超声或钼靶引导 下穿刺定位活检有困难者;(2)MRI 诊断病灶乳腺影像报告和数据系统 (breast imaging report and data system，BI⁃RADS)分级为 3～5 级者;(3)评估病变范 围、是否存在多中心癌灶或对侧乳腺癌;(4)评估新 辅助化疗效果及残存病灶范围;(5)充分与患者及 家属交流沟通，取得患者及家属知情同意。 纳入研究的 30 例患者均为女性，年龄为 33 ～ 63 岁，中位年 龄 51 岁，其中 2 例为新辅助化疗后患者，全组患者 的一般临床资料见表1。

　　2. MRI 检查方法：应用 GE 1.5T MR 扫描仪，利 用 8 通道乳腺相控阵线圈进行扫描，采用俯卧位脚 先进扫描，扫描前先对靶病变外侧乳腺消毒，利用专 用穿刺架对靶病变侧乳腺固定。 采集蒙片后行多期 动态增强扫描，增强序列采用 Vibrant 序列。 参数如 下：轴位;视野 36 ～ 38 cm;矩阵 320×288;脉冲重复 激发次数 0.72;翻转角 15°;重复时间 3.7 ms;回波 时间 1.8 ms;带宽83.3 kHz;层厚2.6 mm。 注射对比 剂前先采集一期平扫图像，注射对比剂后15 s 开始扫 描，连续无间隔重复扫描，每期扫描时间50～60 s，为了节省时间，期别以能够识别病变为原则，选用 3 ～ 5 期。 对比剂采用二乙烯五胺乙酸钆(Gd⁃DTPA)，注 射剂量为 0.2 mmol /kg，流速为 2.0 ml /s，使用高压注射器经手背静脉团注，随后以同样流速注入 0.9% 生理盐水 20 ml 冲洗。 检查结束后，对患处进行加 压包扎以防止活检部位血肿。

　　3. 定位与穿刺活检：所有患者月经后 1～2 周行 MRI 检查，患者取俯卧位脚先进扫描。 每例行 MRI 引导穿刺活检的患者，均于理想方向旋转切取灰白、 灰褐色病灶组织 5 ～ 15 条，直径 0.2 cm，长 0.3 ～ 1.5cm。

　　患侧乳腺局部皮肤消毒后，俯卧位行多期增强扫描。 增强扫描示病灶准确位置。 标记参照点和目标病变，用软件三维定位，测量进针深度，将患者退出扫描孔洞。 根据软件所示进针部位和深度，进针相应深度，退出金属内芯，换上塑料内芯，将患者返回扫描孔洞。 扫描确认进针远端与病变位置后，再 次将患者退出孔洞，将定位导丝或真空辅助活检枪置入，MRI 引导穿刺定位患者将导丝外露部分固定， 局部加压包扎。 MRI 引导穿刺活检患者在理想方向取组织多条，送检行病理分析。 30 例患者穿刺过程平均耗时 40 min。

　　4. 随访：制订随访表，回顾原始病例资料，收集 患者相关信息，包括患者基本信息(姓名、性别、年龄、电话)、入院信息、影像学检查信息、手术信息 等，对所有入组患者进行电话随访，询问术后相关诊疗、有无复发转移、进一步手术及远期并发症等信息。 入组 30 例患者中，仅 1 例失访。

　　5. 数据收集与数据分析：收集的资料包括患者临床信息(病史、年龄、乳腺 MRI 指征)，乳腺 MRI 检查后所示病变特征(肿物大小、部位、形态学特征 及 BI⁃RADS 分级)，MRI 引导穿刺活检病理诊断、术后病理诊断及手术方式等。

　　6. 统计学方法：所有数据分析采用 Excel 附带的数据分析软件进行分析，将计量资料进行二进制编码，以概率表示;计数资料用中位数和范围表示。

　　结 果

　　1. 临床病理结果和手术情况：全组 30 例患者 中，有 22 例(73.3%)患者在钼靶和超声引导下诊断 不明确，需行 MRI 引导下穿刺定位或活检。 MRI 引 导下穿刺成功率为 100%，穿刺活检或手术切除后， 病理诊断为浸润性癌者 6 例(20.0%)，导管内癌者 9 例(30.0%)，良性病变者 15 例(50.0%)。 MRI 检 查提示恶性或警惕恶性者 21 例，其中 7 例病理报告为良性病变，假阳性率为 33.3%;MRI 检查考虑良性者9 例，其中1 例病理报告为恶性，假阴性率为11.1%。

　　全组 30 例患者中，有 24 例行 MRI 引导穿刺定位，其详细情况见表2;6 例患者行 MRI 引导穿刺活 检，其详细情况见表3。 全组患者均未出现血肿、感 染等穿刺后并发症。 病理诊断为恶性病变的 15 例 患者中，有 10 例行患侧乳房单纯切除术或根治术， 5 例行保乳手术(1 例在保乳术后因影像学提示肿 瘤复发再次行乳腺癌根治术)。 病理诊断为良性病变的 15 例患者中，有 13 例行患侧乳腺区段切除术， 2 例患者行 MRI 引导穿刺活检证实为乳腺腺病后， 未行手术治疗。

　　2. 随访结果和术后治疗情况：全组30 例患者的 随访时间为 2～18 个月，中位随访时间为 7.5 个月。 其中 1 例患者术前右侧乳腺癌已明确并行新辅助治疗，左侧乳腺MRI引导下穿刺定位后，行左乳肿物区段切除术+右乳腺癌改良根治术，术后 5 个月因 乳腺癌转移死亡;1 例患者在保乳术后因影像学提 示肿瘤复发再次行乳腺癌根治术;其余患者定期复 查结果均未见异常。 术后，15 例病理诊断为恶性的 患者中，1 例失访，2 例化疗，2 例放疗，4 例内分泌治 疗，6 例行化疗与放疗和(或)内分泌治疗的联合 治疗。

　　讨 论

　　乳腺癌的预后与其是否早期发现、早期诊断关系密切。 MRI 是发现和诊断乳腺癌最敏感的工具， 敏感性可达90%～99%。 有研究显示，约10%～20%已 确诊的乳腺恶性疾病患者，存有钼靶及超声不能发现的隐匿性病变，推荐行 MRI 检查以评估是否存在多中心癌灶及对侧乳腺癌^[3] 。 MRI 检查的敏感性高，但其特异性相对较低，仅为 70%左右^[4⁃5] 。 因此，为解决乳腺 MRI 较高的敏感性可能带来的假阳 性结果，避免良性病变不必要的手术活检，必要时可 行乳腺穿刺活检，明确病理诊断^[6⁃7] 。 影像学引导的 乳腺组织穿刺定位或活检，可准确定位病灶并指导制订治疗方案^[8] 。 目前，影像学引导的微创穿刺活 检技术有钼靶立体定位穿刺活检、CT 或超声引导穿 刺定位活检和 MRI 引导穿刺定位活检等。 超声和 钼靶立体定位，操作简便快捷、费用和并发症的发生 率较低，临床应用广泛。 MRI 引导穿刺活检应用于 超声或钼靶未予发现，或 MRI 判断为 BI⁃RADS 3～4 级的可疑病变和 5 级的恶性病变;乳腺 MRI 分级小 于 BI⁃RADS 2 级的病变一般诊断为良性，无需活检^[9⁃11] 。 国外研究的结果显示，约有 20%的高危病变经手术切除后病理诊断升级为恶性病变^[11] 。 因此，对 MRI 引导穿刺活检发现的高危病变，如导管上皮非典型性增生、小叶瘤变、平坦型上皮异型增 生、放射性瘢痕等，通常推荐在活检后手术切除。

　　本研究入组的 30 例患者，MRI 诊断病灶 BI⁃RADS 分级均为 3～5 级，随访 2 ～ 18 个月后，1 例患者因乳腺癌转移死亡，1 例因影像学检查提示复发再次行手术治疗，1 例失访，其余患者定期复查结果均未见异常。 病理诊断为良性病变的 15 例患者中， 有 13 例行患侧乳腺区段切除术，2 例未行手术治 疗，随访均未发现疾病进展，与 Shaylor 等^[12] 的研究结果一致。 此外，有 22 例患者超声或钼靶检查未能发现明确病灶，行 MRI 引导穿刺定位或活检后，病理提示恶性者 11 例(50.0%)。 根据 11 例患者病灶的不同特点，行患侧乳腺全切或保乳术，术后分别给 予化疗、放疗或内分泌治疗等辅助治疗，经过 2 ～ 18 个月随访，该 11 例患者均未见复发或转移征象。 本 研究结果显示，MRI 引导下穿刺定位或活检的假阳性率为 33.3%，假阴性率为 11.1%。 与钼靶及超声检查比较，MRI 引导穿刺定位或活检提高了恶性病变的检出率，通过及时治疗可改善这部分患者的预后。

　　由于价格昂贵，操作复杂，设备要求高，MRI 引 导穿刺活检并未得到广泛应用。 但是，随着分辨率 的提高，操作设备的改进，先进技术的普及，在乳腺 癌的诊断和治疗过程中，MRI 引导穿刺活检的优势会越来越明显。 传统的钼靶摄影乳腺癌漏诊率为 20%～25%，而 MRI 引导穿刺活检发现恶性病变的概率可高达60%。 本研究入组30 例患者，共检出恶性病变 15 例，与 Myers 等^[13] 的研究结果一致。 在相关研究中，有学者将 MRI 引导穿刺活检病理结果与手术病理结果进行比较，结果显示，MRI 引导穿刺活检病理诊断的准确率为 95%～ 100%，活检成功率 为 86%～100%^[4⁃5，14] ，表明 MRI 引导穿刺活检具有 较高的成功率和准确率。 本研究中，我们对 30 例患者行 MRI 引导穿刺定位或活检，成功率为 100%; 6 例MRI 引导穿刺活检的患者中，4 例行手术治疗， 穿刺活检病理结果与术后病理结果均一致;其余 2 例活检证实为乳腺腺病，随访过程中未发现恶性改变，亦可认为活检结果准确。 本组患者在 MRI 引 导穿刺定位或活检中，未出现血肿、感染等并发症。 Park 等^[15] 的研究结果显示，MRI 引导穿刺定位或活检后可能出现的血肿等并发症，经冰袋加压等保守治疗可以控制，无需外科手术治疗。

　　综上所述，MRI 引导下穿刺定位或活检适用于乳腺钼靶摄影和超声不能发现的可疑恶性病变，是 一项并发症少且可靠、安全的技术手段，患者耐受良好，并可提取更多的组织减少误诊，对于早期发现并成功诊断乳腺癌、改善乳腺癌患者的预后具有重要 意义。

　　参 考 文 献

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