乳腺癌非前哨淋巴结转移的预测因素分析

王慧 王靖 高纪东 方仪 王仲照 王翔

北京协和 医学院 中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所乳腺外科 ，北京 100021

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【第一作者简介】 王慧，女，山东聊城人，博士，主要从事乳腺外科的临床研究工作 。

【通讯作者简介】 王翔 ，男，贵州六盘水人 ，硕士 ，主任 医师 ，主要从事乳腺外科的临床研究工作。

【中国分类号】R737.9    【文献标识码】A       【文章编号】1673-5269（2014）22-1825-04

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【摘要】 目的 初步探讨前哨淋巴结转移时，影响乳腺癌非前哨淋巴结转移的相关因素。方法 回顾性分析中国医学 科学院肿瘤医院2010—07—01—2012—10—31收治的 131例前哨淋巴结转移行腋窝清除的女性乳腺癌患者的相关临床病理 资料。应用 x 检验对研究变量进行单因素分析，Logistic回归行多因素分析。结果 前哨淋巴结转移个数单因素分析 中 P一0.001，多因素分析中P一0.005，说明前哨淋巴结转移个数是影响非前哨淋巴结转移的独立因素;腋窝淋巴结清 除个数单因素分析中P一0.071，多因素分析中P一0.088，均趋向于与非前哨淋巴结转移有一定的相关性。结论 前哨淋巴结转移个数是非前哨淋巴结转移的危险因素，腋窝淋巴结清除个数趋向于与非前哨淋巴结有一定相关性。

【关键词】 乳腺肿瘤 ;前哨淋巴结转移 ;非前哨淋巴结转移;预测因素

Factors predicting the metastasis of non。sentinel lymph nodes in breast cancer patients with positive sentinel lymph node

WANG Hui，WANG Jing，GAO Ji—dong，FANG Yi，WANG Zhong—zhao，WANG Xiang Department of Breast Surgery，Cancer Institute& Hospital。Chinese Academy of Medical Sciences& Peking Union Medical College，Beijing 100021，P.R.China

[ABSTRACT] OBJECTIVE To find out the factors predicting the metastasis of non—sentinel lymph nodes(NSLN)in female breast cancer patients with positive sentinel lymph node.METHODS The clinical data of 1 3 1 female breast cane— er patients underwent axillary lymph node dissection(ALND)when the sentinel lymph node was positive，at Cancer Insti— tute& Hospital affiliated to Chinese Academy of M edical Sciences from July 1st 2010 to October 31st 2012 was collected and analyzed retrospectively.RESULTS In univariate analysis of chi—square test，family history of malignancy，lumpec— tomy done or not before the operation and the number of positive sentinel lymph nodes turned out to be the risk factors of non-sentinel lymph node metastasis(P~ 0.05).Multivariate stepwise logistic regression showed that lumpectomy done or not before the operation and the number of positive sentinel lymph nodes were the independent factors.W hile the number of ALND tends to be related with non——sentinel lymph nodes metastasis in both univariate and multivariate analysis(P val—— ues were 0.071 and 0.088 respectively).CONCLUSIONS The number of positive sentinel lymph nodes is a predictive factor of non-sentinel lymph node metastases in univariate and muhivariate analysis respectively.And the number of ALND can be one risk factor.Though preoperative lumpectomy demonstrates statistically significant，it is debatable whether it can affect the metastasis of NSLN.

[KEYWORDS] breast neoplasms;sentinel lymph node metastasis;non-sentinel lymph node metastasis;predictive factor

前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy， SLNB)已广泛应用于乳腺癌的外科治疗，当前哨淋巴结转移时，行腋窝淋巴结清除术 (axillary lymph node dis— section，ALND)已成为标准化治疗^[1]。但术后石蜡病理常发现临床上部分转移淋巴结仅局限于前哨淋巴结。 此外，美国外科医师学会肿瘤小组(American College of Surgeons Oncology Group，ACOSOG)一ZOOl 1试验研究结果显示，当保留乳房的患者前哨淋巴结转移 1～2个 并配合局部放疗时，行腋窝清除与不行腋窝清除组的 5年无病生存率及总生存率差异无统计学意义 ^[2]。这也从另一侧面证实了即使当前哨淋巴结已有转移，不行腋窝淋巴结清除的可行性。因此，如果能有针对性的将转移仅局限于前哨淋巴结的患者筛选出来，则可以避免不必要的腋窝清除，且患者术后恢复快，并发症少，生活质量改善。由此，研究影响非前哨淋巴结转移的因素显得尤为重要。本研究通过探索影响非前哨淋巴结转移的因素，来预测非前哨淋巴结转移的风险，从而避免不必要的腋窝淋巴结清除。

1 对象与方法

1.1 病例选择及一般资料

收集中国医学科学院肿瘤医院 2010—07—01— 2012—10—31行 SLNB的 530例女性患者，并从中挑选出淋巴结转移行 ALND的患者共 131例。其中非前 哨淋 巴结转移 58例(44.3 )，仅前哨淋巴结转移 73例 (55.7 )。非前哨淋巴结转移组患者年龄26~80岁，中 位年龄 46岁，平均初潮年龄 14岁;仅前哨淋巴结组患者 年龄 21~78岁，中位年龄 44岁，平均初潮年龄 14岁。左 侧乳腺癌 7O例，右侧乳腺癌58例，双侧乳腺癌 3例。

1.2 方 法

同时回顾性分析相关临床资料，包括肿瘤家族史、 年龄、初潮年龄 、月经状态、是否行粗针穿刺 、是否行局 部切除术 、示踪剂、石蜡前 哨淋巴结个数、石蜡前哨淋巴结转移个数、腋窝淋巴结清除个数、肿瘤是否多灶、 肿瘤大小、病理类型、组织分化、脉管瘤栓、ER、PR、 HER-2、Ki一67、Top2A及 p53等 21种因素。术中前 哨淋巴结转移诊断方法为快速冷冻病理，术后以常规石蜡病理为准，未行淋巴结的连续切片及免疫组化检 查，故并未包括部分微转移及孤立肿瘤细胞转移病灶。 本研究中快速冷冻病理诊断准确率为98%。

1.3 结果判定标准

参照文献[3]，ER及 PR免疫组化结果阳性细胞 数≤1 为阴性，>1 为阳性;HER一2免疫组化结果 分为(一/+)组、(++)组和(+++)组 ;Ki一67以 15 为界分为两组。

1.4 统计学方法

应用 SAS 9.2软件 ，对可能影响非前哨淋巴结转移的21种因素应用X2检验进行单因素分析，得出相 关危险因素，然后再应用 Logistic回归分析方法进行 多因素分析。检验水准 a一0.05。

2 结果

2.1 单因素分析

对 131例前哨淋巴结转移的乳腺癌患者的21种变 量进行单因素分析发现，恶性肿瘤家族史、是否行局部切 除术及 石蜡 前 哨淋 巴结 转 移个 数 的 P值 均< 0.05 (表 1)。而腋窝淋巴结清除个数P=0.071，接近0.05。

2.2 多因素分析采用

SAS软件 Logistic回归分析方法中的 Step— wise selection procedure进行多因素分析，并同时建 立模型发现 ，是否行局切术及石蜡前 哨淋 巴结转移个 数的P值均d0.05(表 2)。腋窝淋巴结清除个数 P一 0.075，接近 0.05。是否行肿物局切术及石蜡前哨淋 巴结转移个数是前哨淋巴结转移时影响非前哨转移的 独立因素。腋窝淋巴结清除有与非前哨转移相关的趋 向性。

3 讨 论

临床上 47 ～68%的患者淋巴结转移只局限在前哨淋巴结，这部分患者并不能从腋窝淋巴结清除中获益^[4]。那么如何筛选出这部分患者，就需要对非前哨淋巴结有无转移进行有效而准确的预测。

本研究单因素分析发现，有乳腺癌家族史的患者 非前哨淋巴结转移的风险为 0.1，其他恶性肿瘤家族 史组的非前哨淋巴结转移风险为 0.59，而无任何恶性 肿瘤家族史组的转移风险为 0.45。将乳腺癌家族史 组与其他恶性肿瘤家族史组合并后重新分析数据， P>0.05，且经调整后多因素分析 中，该项 P一0.752， 差异无统计学意义。

国外最为著名的用于预测非前哨淋巴结转移的数 模主要有 4个，分别由 Memorial Sloan—Kettering Cancer Center、Tenon Hospital、Cambridge Universi— ty和 Stanford University建立 ，并包含有不同的变量参数。其中大量验证数据发现，MSKCC曲线下面积最大，准确性最高^[5-7]。它主要包括肿物病理大小、组织学 、核分化 、脉管瘤栓 、多灶 、ER、阳性 SLN 检测方法 、转移及非转移前哨淋巴结的个数 9个临床变量^[8]。 国外许多研究变量中并未包含乳腺癌家族史及局切术 ，所以 ，关于这 2个变量对非前哨淋巴结转移的影响仍有待于进一步研究。

此外 ，国外多项研究及数模发现，前哨淋 巴结转移个数是影响非前哨淋巴结转移的相关因素，而阴性前 哨淋巴结个数则与非前哨淋巴结转移呈负相关，且部 分研究发现非前哨淋巴结转移与前哨淋巴结活检个数 及腋窝淋巴结清除个数呈一定相关性^[9-12] 。本研究中，腋窝淋巴结清除个数这一变量的单因素 P一 0.071，经调整后多因素 中 P一0.088，均接近 0.05，提示适 当扩大样本量 ，该变量可能差 异有统计学 意义。 而 SLNB个数的P值一0.705，差异无统计学意义。

在前哨淋巴结转移个数这一因素中，当前哨淋巴 结的个数>2时 ，非前 哨淋巴结转移的风险大幅度提 高，行腋窝清除是必要的。这一结果也同样支持了 ACOSOG—Z0011的试验研究^[2]。即当前哨淋巴结转移个数≤2时，可以避免行腋窝清除，其原因一为术后配合相应治疗如放化疗，不影响总生存和无病生存;第二，其非前哨淋巴结转移的风险较低。

国外大量研究发现 ，前 哨淋 巴结转移灶 大小是影响非前哨淋 巴结转移的独立因素[4,9-11,13-14]。芬兰进行了一项关于前哨淋巴结存在微转移 或孤立肿瘤细胞(isolated tumor cell，ITC)时非前哨淋巴结转移风险的数模研究口 。该研究共收集了484例患者，且前哨淋巴结均存在微转移或孤立肿瘤细胞，行腋窝淋巴结清除后发现仅有 35例(7.2 )患者存在非前哨淋巴结的转移 。该研究发现 ，肿瘤大小及是否多灶是前哨淋巴结表现为微转移或 ITC时影响非前哨淋巴结的相关因素，并同时建立了相应的数模。该数模与国际上已有的多个数模通过当地 51例患者进行了验证比较发现，已存在的数模都不能准确的预测当前哨淋巴结存在微转移或孤立肿瘤细胞时非前哨淋巴结转移的风险，而该研究建立数模的曲线下面积为 0.791，敏感度为 80.0 ，特异度为 76.1 ，准确性最高。本研究由于技术原因，未行 HE连续切片及免疫组化(CK19)等检测，故无法进行前哨淋巴结转移灶大小的测量及是否存在微小转移灶(包括微转移和 ITC转移)的判断。

国外研究显示，分子分型和前哨淋巴结的状态有密切的相关性^[16]。而关于分子分型与非前哨淋巴结的关系，国内也有所研究。南京医科大学第一附院的一项研究共收集了 130例前哨淋巴结转移患者，单因素分析发现 Luminal B型相对于其他分子类型乳腺癌非前哨淋巴结转移的概率较高，多因素分析中发现 Luminal A型及 B型非前哨淋巴结转移的风险比三阴型及 HER一2过表达型高^[17] 。而本研究中，分子分型中未得到任何有意义的 P值。

本研究发现，前哨淋巴结转移个数是非前哨淋巴结转移的危险因素，腋窝淋巴结清除个数趋向于与非前哨淋巴结有一定相关性 。目前 ，国际上关于预测非前哨淋巴结转移的数模大量涌现，但具体到乳腺癌的相关领域，如三阴性乳腺癌、新辅助化疗后及特殊病理类型等方面的非前哨淋巴结转移模型尚不十分成熟^[18-20]。因此，关于影响非前哨淋巴结转移的因素分析，仍然有待于进一步研究。

参考文献

[1] Lyman GH，Giuliano AE，Somerfield MR，et a1.American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early—stage breast cancer[J].J Clin Oncol，2005，23(30)：7703—7720.

[2]Giuliano AE,Hunt KK,Ballman KV,et al, Axillary dissectionvs no axillary dissection in women with invasive breast canceand sentinel node metastasis: a randornized clinical trial], JAMA.2011.305(6):569-575.

[3]韩晓红,石远凯,马丽,等.应用FISH和IHC技术检测中国乳腺癌患者 HER-2基因状态及蛋白表达的前瞻性多中心研究[1.中华检验医学杂志,2010,33(7):655-662.

[4]Goyal A,Douglas-Jones A,Newcombe RG,et al. Predietors olnon-sentinel lymph node metastasis in breast cancer patientsJEur JCancer，2004,40(11):1731-1737.

[5]Gur AS,Unal B,Johnson R,et al, Predictive probabiliiy ofour different breast cancer nomograms for nonsentinel axillarylymph node metastasis in positive sentinel node biopsy].JAmColl Surg,2009,208(2):229-235.

[6]Crystal JH,Arpana MN, Nicole MK,et al, Comparative validation of online nomograms for predicting nonsentinel lymph nodestatus in sentinel lymphnode-positive breast cancer 」]. ArchSurg,2011,146(9):1035-1040.

[7]Unal B,Gur AS,Kayiran O,et al. Models for predicting nonsentinel lymph node positivity in sentinel node positive breastcanccr: the importance of scoring sysrem ]]. Int J Clin Pract,2008，62(11):1785-1791.

[8]Van Zee KJ,Manasseh DM,Bevilacqua Jl,et al, A nomograrfor predicting the likelihood of addirional node metastases inbrcast cancer patients with a positive sentinel node biopsyAnn Surg Oncol，2003,10(10):1140-1151.

[9]Tan EY,Ho B,Chen ]]C,et al, Predictors of nonsentinel nodalinvolvement to aid intraoperative decisjon making in breast cancer paticnts with positive sentinel lymph nodesl], ISRN Oncol2011，2011:1-7.

[10]Meretoja T], Leidenius MHK, Heikkila PS, et al, International multicenter tool to predict the risk of nonsentinel node metastases in breastcancer[].JNatl Cancer Inst,2012,104(24):1888-1896.[11]van la Parra RFD,Peer PGM,Ernst MF, et al. Meta-analysisof prcdictive factors for non-sentinel lymph node metastases inbreast caneer patients with a positive SLN]. ESO，2011.

[11]van la Parra RFD,Peer PGM,Ernst MF, et al. Meta-analysisof predictive factors for non-sentinel lymph node metastases inbreast cancer patients with a positive SLN[]]. EJSO,2011,37(4)：290—299.

[12]Chagpar AB,Scoggins CR,Martin RC,et al. Prediction of sen-tinel lymph nodconly disease in womcn with invasive brcastcanccr[J.AmJSurg,2006,192(6):882-887.

[13]Boler DE,UrasC,Inee U,et al, Factors predicting the non-senti-nel lyinph node involvernent in breast cancer patients with sentinellymph node etastases」,Breast,2012,21(4):518-523.

[14]Mittendorf EA, Hunt KK,Boughey JC,et al. Incorporation ofsentinel lymph node metastasis size into a nomogram predictingnonsentinel lyrph node involvement in breast cancer patientswith a positive sentinel lymph nodeJ]. Ann Surg，2012255(1):109-115.

[15]Meretoja T],Strien l,Heikkila PS, et al. A simple nomogramto evaluate the risk of nonsentinel node metastases in breastcancer patients with minimal sentincl node invo]vement]. AnnSurg Oncol.2012,19(2):567-576.

[16]Reyal F,Rouzier R, Depont-fazelzet B,et al, The molecular subtypcclassification is a determinant of sentinel nodde positivity in early breastcarcinoma[J/CD.PloS One,2011,6(5):e20297.

[17]Zhou WB,He ZHY,Xue JL,et al, Molecular subtype classifi-cation is a determinant of non sentinel lymph node metastasis inbreast cancer paticnts with positive sentinel lymph nodes [J/CD].PloS Onc，2012，7(4):e35881.

[18]Csernia G, Bianchi S,Vezzosi V,et al. Sentinel lymph node biopsyand non-sentinel node involvement in special type breast carcinomaswith a gcod prognasis[]].EJC,2007,43(9):1407-1414.

[19]Ozbas S，Ozmen V，Igci A，et a1.Pre~cting the likelihood of nonsentinel lymph node metastases in triple negative breast cancer patients with a positive sentinel lym ph node：Turkish Federation of Breast Disease Associations protocol MF09一Ol[J].Clin Breast Cancer，2012，12(1)：63—67.

[20]Unal B,Gur AS,AhrendtG,et al.Can nomograms predict norsentinel lyrnph node metastasis after neoadjuvantchemotherapyinsentinel lymph node positive breast cancer patients?, Clin BreastCancer，2009.9(2):92-95.

 

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