早期乳腺癌局部肿块切除术后的保乳手术

　　徐发良^① 王文彦 王 翔^*

　　( 中国医学科学院 北京协和医学院 肿瘤医院乳腺外科，北京 100021)

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　　【摘要】 目的 探讨乳腺癌肿块局部切除后行保乳手术的可行性和安全性。 方法 回顾性分析 2009 年 1 月 ～ 2011 年12 月26 例在外院行乳腺肿块局部切除后要求行保乳手术的乳腺癌患者临床资料，均为单发浸润性导管癌，术前分期为 T1 N0 。局部切除至保乳手术间隔 6 ～ 24 d，平均10 d; 术前肿块直径 1 ～ 2 cm，平均 1. 6 cm; 原手术切口至乳头的最短距离 M0 2 ～ 6 cm，平均4. 5 cm。 结果 26 例均顺利完成保乳手术，联合前哨淋巴结活检术 15 例，腋窝淋巴结清扫术 11 例。手术切 口全部Ⅰ期愈合，住院时间3 ～ 5 d。术后均完成全乳放疗。随访 2 ～ 5 年，中位随访时间 32 个月，未发现局部复发和远处转 移，乳房外观及生活质量满意。 结论 对已行乳腺癌肿块局部切除但具备保乳条件、且有保乳愿望的患者，如果掌握比常 规保乳手术更加严格的适应证，可以施行保乳手术。

　　【关键词】 乳腺癌; 保乳手术; 局部切除术

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　　中图分类号: R737. 9    文献标识: A       文章编号: 1009 - 6604( 2014) 07 - 0577 - 03

　　doi: 10. 3969 / j. issn. 1009 - 6604. 2014. 07. 001

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　　Breast Conserving Surgery in Patients with Early Breast Cancer After Local Lumpectomy

　　Xu Faliang，Wang Wenyan* ， Wang Xiang* . * Department of Breast Surgery，Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College， Beijing 100021，China

　　【Abstract】 Objective To explore the feasibility and safety of breast conserving surgery ( BCS) in patients with early breast cancer after local lumpectomy. Methods Clinical data of 26 patients who previously had received local lumpectomy from January 2009 to December 2011 were retrospectively analyzed. All the patients were diagnosed as solitary invasive ductal carcinoma with preoperative staging of T1 N0M0 . The interval from lumpectomy to BCS was 6 - 24 days ( mean，10 days) and the maximum diameter of tumors before first operation was 1 - 2 cm ( mean，1. 6 cm) . The shortest distance between nipple and operative incision was 2 - 6 cm ( mean，4. 5 cm) . Results The operations were successfully completed in all 26 patients，15 of which received sentinel lymph node biopsy and 11 of which received axillary lymph node dissection. The hospital stay was 3 - 5 days with stage-Ⅰ healing of incision. All patients received whole breast radiation therapy after BCS. There was no local recurrence or distant metastasis during 2 - 5 year’s follow-up ( median，32 months) . All the patients were satisfied with the shape of breast and the quality of life. Conclusion For those patients with early breast cancer who have received local lumpectomy，meet the requirement of CBS，and have the willing of breast conserving，BCS is an ideal choice after rigid application of surgical indications.

　　【Key Words】 Breast cancer; Breast conserving surgery; Local lumpectomy

　　保乳手术和局部放疗在较大程度上改善了乳腺 癌患者的乳房美观和生活质量[1] 。研究证实[2，3] ， 乳腺癌是一种全身性的疾病，保证切缘阴性的局部 手术辅以放疗和全身药物治疗已经成为早期乳腺癌 的标准治疗流程。但我国基层医院由于主客观条件 的限制，尚难实施乳腺癌的规范化早期诊断和综合 治疗，早期发现和确诊的病例较少，保乳手术也只能 在部分具备条件的医院开展。不少患者在基层医院直接进行肿块切除活检或按照良性肿瘤予以切除后 病理检查才确诊为乳腺癌。此外，部分患者在基层 医院通过手术活检明确诊断后要求前往上级医院行 保乳手术。这就使得乳腺癌肿块局部切除后要求行 保乳手术的患者成为一个比较特殊的群体。随着乳 腺癌局部治疗的观念从“尽量切除”转变到“尽量保 留”的新时代[4] ，以及社会经济发展、患者对乳房外 观要求的提高，我国保乳手术所占的比例也在逐渐增加，类似情况在今后一段时间可能会更多。然而， 乳腺癌肿块局部切除后，可否进行常规的保乳手术 治疗，手术适应证如何把握，如何进行这种特殊情况 的保乳手术等，这些问题目前还没有相关指南和标 准供临床参考。本研究回顾性分析 2009 年 1 月 ～ 2011 年12 月26 例在外院行乳腺肿块局部切除后， 又在中国医学科学院肿瘤医院行保乳手术的乳腺癌 患者临床资料，并随访 2 ～ 5 年，探讨乳腺癌肿块局 部切除后行保乳手术的可行性和安全性。

　　1 临床资料与方法

　　1. 1 一般资料

　　本组 26 例，均为女性，年龄 28 ～ 48 岁，平均 40. 5 岁。均因乳腺癌外院行局部切除术后要求保 乳手术入院。局部切除至保乳手术的时间间隔 6 ～ 24 d，平均 10 d。初次手术前肿块最大直径 1 ～ 2 cm，平均 1. 6 cm，均为单发。左侧 12 例，右侧 14 例。肿块位于外上象限 15 例，外下象限 3 例，内上 象限2 例，内下象限1 例，上方2 例，3点或9 点位 3 例。均为单发乳腺浸润性导管癌。体检局部手术切 口至乳头的最短距离为2 ～ 6 cm，平均4. 5 cm; 切口 长度3 ～ 5 cm，平均4 cm; 切口未见感染征象。保乳 术前 MRI 和彩超检查提示肿块切除局部为术后改 变，未发现其他可疑肿块或钙化病灶; 患侧腋窝淋巴 结肿大10 例。26 例均未发现远处转移，术前分期 T1 N0M0 期。

　　病例选择标准: 肿块为单一病灶，直径 < 2 cm， 手术切口至乳晕的最短距离 > 2 cm; 肿块局部切除 后4 周内提出保乳要求; 术后可以按常规进行化疗、 内分泌治疗和靶向治疗等辅助治疗。

　　1. 2 方法

　　1. 2. 1 临床检查与术前评估 入院后通过体格检 查、乳腺及区域淋巴结彩超检查、病理会诊、调阅外 院术前检查、乳腺 MRI 检查、胸部平片、心电图、腹 部彩超等手段，明确初次手术前后肿块的数量、大 小、病理诊断、距乳头乳晕的距离、手术切口状况、腋 窝淋巴结及远处转移情况，进行充分的保乳术前评 估，确保无保乳手术的绝对禁忌证。

　　1. 2. 2 手术方法 根据无瘤原则，先行腋窝淋巴结 处理，再行乳房病灶处理。腋窝淋巴结的处理: 对 16 例保乳术前检查未发现腋窝淋巴结肿大者，参照 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范( 2013 版) [5] 施行腋窝前哨淋巴结活检术，采用核素标记( 9 例) 、 亚甲蓝染色( 3 例) 或纳米碳染色法( 4 例) ; 根据前 哨淋巴结活检的结果，有淋巴结转移者需行腋窝淋 巴结清扫，前哨淋巴结阴性者不作清扫。对10 例术 前检查已发现腋窝淋巴结转移或高度怀疑转移者，直接行小切口腋窝淋巴结清扫术，术后置负压引流。 乳房病灶的处理与常规保乳手术相似[5] ，包括以下 步骤: ①根据保乳手术的切口设计方法结合外院肿 块切除时的切口情况，灵活设计手术切口，一般可按 原切口进入( 图 1) ，必要时可将原切口及周围的皮 肤作部分切除，这可能对乳房外形有一定影响( 图 2) ; ②进入前次手术留下的残腔后，先行残腔探查， 彻底清理瘤床内的积血、积液或坏死组织，用灭菌蒸 馏水冲洗残腔，再围绕残腔作一圈扩大切除，切缘至 少2 mm，底部需达胸肌筋膜; ③残腔的四周和底部 取切缘分别送冰冻切片检查，两次切缘阳性者建议 放弃保乳手术; ④术中切除组织较多、瘤床残腔缺损 较大者可附加乳腺组织瓣转移成形术以缩小残腔， 残腔缺损较小者不作特殊处理，浸润性癌需在瘤床 置金属标记物以便术后放疗定位; ⑤残腔一般不置 引流，彻底止血后缝合皮下、皮内，关闭手术切口。

　　术后乳房病灶处适当加压包扎，定期更换敷料， 瘤床内的积液不必抽取或引流，以利于日后乳房外 形的改善。术后根据病理检查结果和身体情况进行 保乳术后的辅助治疗[6] ，及时进行全乳放疗，适合 化疗、内分泌治疗或靶向治疗者，建议术后接受正规 的内科辅助治疗。

　　2 结果

　　26 例均顺利完成保乳手术，联合前哨淋巴结活 检术16 例，腋窝淋巴结清扫术11 例，全部获得阴性 切缘。手术时间 60 ～ 90 min，平均 75 min; 出血量 20 ～ 40 ml，平均 25 ml。手术切口全部Ⅰ期愈合。 住院时间3 ～ 5 d，平均 4. 5 d。术后病理报告，扩大 切除组织中发现癌细胞残留1 例，其余25 例未见癌 残留，腋窝前哨淋巴结阳性1 例，腋窝淋巴结转移共 5 例。术后分期 pTX N0M0 21 例，pTX N1M0 5 例。

　　26 例均接受术后全乳放疗，选用 X 线，2. 0 Gy /次，5 次/周，总剂量 50 Gy。术后辅助化疗 18 例。内分泌治疗9 例，口服托瑞米芬 60 mg /d，连续 5 年。全组术后随访 2 ～ 5 年，中位随访时间 32 个 月，乳房外观( 图3) 及生活质量满意，未发现局部复 发、远处转移和上肢淋巴水肿。

　　3 讨论

　　本研究分析2009 年1 月 ～ 2011 年12 月在外院 已行乳腺癌肿块切除，后又成功进行保乳手术的 26 例，主要原因是基层医院不具备保乳手术条件、首次 诊断时采用肿块切除病理检查、门诊考虑为良性肿 瘤直接手术切除。我们体会，与常规保乳手术相比， 这类患者具有以下特点: ①肿块局部在初次手术时 发生了改变，增加了保乳术前评估和术中操作的难度; ②对术中获得阴性切缘的可靠性存在担忧; ③初 次手术和再手术对肿瘤后续治疗的潜在影响和安全 时限尚难确定。因此，有些乳腺专科医师对肿块局 部已经切除后再行保乳手术的情形始终心存疑虑。 我们认为，相对于常规保乳手术而言[7] ，这类患者 仍然可以考虑保乳手术，但必须在以下方面更加谨 慎: ①术前评估更为保守，符合常规保乳条件但已行 肿块局部切除者，如果肿块为单一病灶、直径 < 2 cm、手术切口至乳晕的最短距离 > 2 cm，可以考虑 保乳手术; ②从保乳时限上看，肿块局部切除后 3 ～ 4 周内提出保乳要求者可以考虑保乳手术，因为常 规保乳手术后6 周内开始全乳放射治疗比较适宜， 这样待二次手术的伤口愈合后基本也能按期接受放 射治疗; ③关于手术切缘，围绕原手术部位需要切除 的范围应该不少于 2 mm 并且获得阴性切缘，因为 很多研究表明进一步增大切缘宽度并不能获得相应 的局部复发率降低[8] ，如果两次切缘阳性应该建议 放弃保乳手术; ④由于患者乳腺癌的肿块切除手术 是在外院完成的，保乳手术中需特别强调无瘤操作 ( 先行前哨淋巴结活检或腋窝清扫，再行肿块局部 处理，并强调肿块局部的无瘤处理) ; ⑤术后按常规 进行化疗、内分泌治疗和靶向治疗等辅助治疗。需 要指出的是，全乳放射治疗为保乳手术所必需，能有 效减少保乳术后局部复发; 最新研究提示术中一次 性局部放疗可能成为保乳手术患者的新选择[9，10] ， 但考虑到本组患者初次局部切除手术对瘤床和术后 残腔可能造成不确定的影响，因而尚不能肯定这部 分患者是否适合术中放疗。此外，国内早有作者对 多病灶乳腺癌保乳及接受化疗后保乳的问题进行了 报道[11，12] ，但鉴于乳腺癌局部肿块切除患者的特殊 性，本研究暂未探讨在这些因素影响下进行保乳手 术的可行性和安全性。

　　综上所述，本文初步探讨早期乳腺癌肿块局部切 除后再行保乳手术的可行性和安全性，在保乳条件、 手术方法以及注意事项等方面提出了初步见解，为乳 腺专科医师的临床实践提供一定的参考，并为情况类似的患者创造保乳手术的机会。但由于病例数不多， 随访时间不长，目前还不能确定这种手术方法在局部 复发和远处转移方面的风险是否与常规保乳手术相 当，因而还需进一步的临床证实和改进完善。

　　参考文献

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　　[4]　Akram M,Siddiqui SA.Breast cancer management: past, presentand evolving.Indian JCancer,2012,49(3):277-282.

　　[5]   中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013 版).中国癌症杂志,2013,23(8):637-693.

　　[6]  Balduzzi A,Leonardi MC,Cardillo A,et al. Timing of adjuvantsystemie therapy and radiotherapy after breast-conserving surgery andmastectomy.Cancer Treat Rev,2010,36( 6):443 -450.

　　[7]   NCCN2013.http://www.ncen.org/index. asp.

　　[8]   Houssami N,Macaskill P, Marinovich ML,et al. Meta-analysis of theimpact of surgical margins on local recurrence in women with earlystage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy.EurJ Cancer,2010,46(18):3219-3232

　　[9]　Veronesi U,Orecchia R,Maisonneuve P,et al. Intraoperativeradiotherapy versus exteral radiotherapy for early breast cancel(ELIOT):a randomised controlled equivalence trial. Lancet Oncol,2013,14(13):1269-1277.

　　[10]　Vaidya JS,Wenz F,Bulsara M,et al, Risk-adapted targetedintraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy forbreast cancer:5-year results for local control and overall survivalfrom the TARGIT:a randomised trial. Lancet,2014,383( 9917):603-613.

　　[11]    段煜飞,骆成玉,张 键,等.保乳手术治疗多灶性乳腺癌的临床11研究.中国微创外科杂志,2010,10(12):1073-1074.12

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